甲方：某公司
乙方：馬某某 身份證號碼：371322CCV19890104734
2014年8月12日，乙方至甲方工地處工作。2014年8月22日，乙方在工作期間不慎發(fā)生傷害事故。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜，墊付醫(yī)療費、住院費等相關(guān)費用。現(xiàn)根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》和《工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、2014年8月22日乙方在工作時因自己不慎受傷。乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費住院費、醫(yī)療費、護理費共計33934.72元，上述款項已由甲方全部支付。甲方同意將上述費用發(fā)票交給乙方用于醫(yī)療報銷事宜，報銷費用歸乙方所有。
二、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及本協(xié)議簽訂后的后續(xù)治療中發(fā)生的掛號費、住院費、醫(yī)療費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、護理費以及可能發(fā)生的一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、就業(yè)補助金等各項費用共計20000.00元整(大寫：貳萬元整)。該款于本協(xié)議簽訂之日一次性付清。
三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系即為解除，雙方不存在因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛，因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在第二項中。
四、乙方收到補償費用后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
五、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。
六、乙方領(lǐng)取甲方支付費用后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付違約金4000元。
七、以上協(xié)議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。乙方今后出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方：某公司 乙方：馬某某
時間：2014年9月30日 時間：2014年9月30日
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