工傷九級仲裁申請書

2018-02-18 塵埃 評論0

工傷仲裁申請書

申請人：姚某某，女，漢族，19XX年XX月XX日生，住。。。。。。

被申請人：廣州某服務(wù)有限公司，地址：廣州市越秀區(qū)。。。。。。。，法定代表人：。。。。。，電話：。。。。。。

訴訟請求：

請依法裁決被申請人立即支付申請人醫(yī)療費(fèi)46950元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)9250元，停工留薪期工資16000元(4000元/月×4個(gè)月)。

請依法裁決被申請人立即支付申請人九級傷殘各項(xiàng)待遇共計(jì)86000元，(含一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金，共計(jì)19個(gè)月×4000元/月)。

請依法判決被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金及賠償金共計(jì)22000元。

事實(shí)與理由：

申請人入職被申請人處任地面服務(wù)保障部工作。2010年6月10日13時(shí)許，申請人在地勤服務(wù)部與付某因工作問題發(fā)生糾紛，在爭執(zhí)過程中，付某將申請人推倒在地，導(dǎo)致申請人受傷。申請人當(dāng)即被送往醫(yī)院，住院治療，治療終結(jié)后。2011年3月25日，廣州市勞動和社會保障部作出穗勞社工傷訴認(rèn)【2011】XXX號《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定申請人所受傷害為工傷。2011年9月18日，廣州市勞動能力鑒定委員會作出穗勞鑒初【2011】XXX號《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書》鑒定申請人所受傷害為九級傷殘，停工留薪期為4個(gè)月。

事發(fā)至今，被申請人對申請人不聞不問，沒有支付任何補(bǔ)償給申請人，亦未支付申請人停工留薪期工資。申請人無奈，為維護(hù)自身合法權(quán)益，特訴至貴院，懇請公正裁決。

此致

廣州市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：

2013年 月 日