工傷三級仲裁申請書

2018-02-18 塵埃 評論0

仲裁申請書

申請書：王某，男，漢族，x年x月x日出生，住……，身份證號碼：……。

被申請人：……有限公司，住所：……，法定代表人：……。聯(lián)系電話：

請求事項(xiàng)

一、請求依法裁決被申請人支付申請人：一次性傷殘補(bǔ)助金：23個(gè)月×3612元/月=83076元;停工留薪期工資：3612元/月×24=86688元;交通費(fèi)：5000元;鑒定費(fèi)：2310元;一次性支付生活護(hù)理費(fèi)：4128元/月×30%×(71.8-42.5)×12=435421元;一次性支付傷殘津貼：3612元/月×80%×(60-42.5) ×12個(gè)月=606816元。共計(jì)1219311元。

二、請求依法裁決由被申請人以傷殘津貼3332.8元為基數(shù)，為申請人按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)至其達(dá)到退休年齡之日止。

事實(shí)與理由

于2012年7月28日申請人王某受雇于被申請人處工作，工種為掘進(jìn)工。于2013年7月18日晚上23時(shí)左右，申請人在在被申請人……進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)，當(dāng)時(shí)工作面已經(jīng)放完炮申請人正在進(jìn)行敲幫問頂工作，突然頂板的一塊石頭約四五十斤重脫落，砸到申請人身上，導(dǎo)致申請人頭部、頸椎部及全身多處部位受傷。后被送往……醫(yī)院救治，因病情嚴(yán)重于2013年9月14日轉(zhuǎn)院至……治療且至今仍在治療中。并經(jīng)診斷為：1、外傷性頸髓損失(截癱指數(shù)：V);2、顱腦外傷;腦震蕩、頭皮撕脫傷;3、雙肺挫傷并雙側(cè)胸腔積液;4、水、電解質(zhì)平衡紊亂;5、尿路及肺部感染等傷情。于2014年8月2日經(jīng)……人力資源和社會(huì)保障局作出龍人社傷字……《工傷認(rèn)定決定書》認(rèn)定申請人于2013年7月18日發(fā)生的事故為工傷，并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定，申請人的傷殘情況為：傷殘三級，部分護(hù)理依賴。此次工傷事故給申請人造成重大損失，具體損失如下：一次性傷殘補(bǔ)助金：23個(gè)月×3612元/月=83076元;停工留薪期工資：3612元/月×24=86688元;交通費(fèi)：5000元;鑒定費(fèi)：2310元;一次性支付生活護(hù)理費(fèi)：4128元/月×30%×(71.8-42.5)×12=435421元;一次性支付傷殘津貼：3612元/月×80%×(60-42.5) ×12個(gè)月=606816元。共計(jì)1219311元.

此后，申請人多次向被申請人交涉協(xié)商工傷保待遇理賠事宜但均未果。因此，申請人為維護(hù)自己的合法權(quán)益，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第33條、34條及35條之規(guī)定向貴委提出仲裁申請，請求貴委依法予以裁決，以此維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

……勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

申請人：ZX

2015年x月x日