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宋某某與中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司意外傷害保險合同糾紛二審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

上訴人(原審被告):中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司,住所地齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)景新大街26號。
負責人:王洪濤,該公司總經理。
委托訴訟代理人:劉燁,黑龍江廣朋律師事務所律師。
被上訴人(原審原告):宋某某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,無職業(yè),住齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)躍進二社區(qū)***組。
委托訴訟代理人:劉陽,黑龍江龍韻律師事務所律師。

上訴人中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司(以下簡稱人壽保險齊分公司)因與被上訴人宋某某意外傷害保險合同糾紛一案,不服齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)人民法院(2017)黑0204民初680號民事判決,向本院提起上訴。本院于2018年1月29日立案后,依法組成合議庭對本案進行了審理。本案現已審理終結。
人壽保險齊分公司上訴請求:1.請求二審法院撤銷齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)人民法院(2017)黑0204民初680號民事判決,依法改判駁回宋某某的訴訟請求;2.本案訴訟費用由宋某某承擔。事實和理由:1.宋某某在此次事故中已經得到第三方足額賠付,人身保險系補償性保險,適用損失補償原則,人壽保險齊分公司不應承擔給付意外傷害住院醫(yī)療保險金的責任;2.人壽保險齊分公司已將保險條款向宋某某進行了明確說明。保險合同中的《人身保險傷殘評定標準(行業(yè)標準)》并非格式條款,更不是免責條款。宋某某所受傷害并不符合理賠標準。
宋某某向一審法院起訴請求:請求判令人壽保險齊分公司按保險合同約定,向宋某某支付意外傷害保險40,000.00元、意外傷害住院醫(yī)療保險5,000.00元,合計45,000.00元;本案訴訟費用由人壽保險齊分公司承擔。
一審法院認定事實:宋某某于2015年11月25日在人壽保險齊分公司投保了中國人壽保險股份有限公司國壽全家福意外傷害保險,該保險的保險合同為人壽保險齊分公司提供的格式條款,條款中約定,保險期間為一年,自2015年11月26日起至2016年11月25日止,保險費為360.00元,其中:意外傷害保險80,000.00元(均分)、意外傷害住院醫(yī)療保險10,000.00元(均分)。投保人為宋某某,被保險人為宋某某、宋超。其中保險合同中保險責任約定,“被保險人自該意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內因該意外傷害導致身體殘疾,本公司根據《人身保險傷殘評定標準(行業(yè)標準)》的規(guī)定,按本合同約定的意外傷害保險金額乘以該項殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金。”保險合同中未對該條款作出足以引起投保人注意的提示,人壽保險齊分公司對該條款也未以任何形式作出明確說明,同時也未將《人身保險傷殘評定標準(行業(yè)標準)》出示給宋某某。2016年5月21日,宋某某因交通事故受傷,經齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院診斷為“急性顱腦損傷”等,發(fā)生醫(yī)療費39,488.90元。后經該院司法鑒定中心鑒定,宋某某所受傷為十級傷殘。
一審法院認為,宋某某作為被保險人在人壽保險齊分公司處投保了人身意外傷害保險,宋某某支付了保險費,人壽保險齊分公司交付了保險憑證,保險合同是合同雙方當事人真實意思表示,且不違反法律、法規(guī)強制性規(guī)定,應屬合法有效,一審法院予以確認。宋某某投保的意外傷害保險,保險合同采用的是人壽保險齊分公司提供的格式條款,其中保險責任對被保險人獲得意外傷害保險金的數額和范圍進行了限制,排除了部分被保險人獲得意外傷害保險金的權利,因此該條款屬于免除保險人責任的條款,按照法律規(guī)定,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明,但人壽保險齊分公司在訂立合同時,既未將該條款中對被保險人獲得理賠限制的《人身保險殘疾評定標準(行業(yè)標準)》提供給宋某某,亦未對該條款作以提示或者明確說明,人壽保險齊分公司雖抗辯依網上激活已完成提示,但未提供證據證明通過激活完成提示告知義務,不足以認定人壽保險齊分公司已盡到對責任免除條款的提示及明確說明義務,因此按照法律規(guī)定,該條款不產生效力。因本案中被保險人為宋某某、宋超兩人,故人壽保險齊分公司應當在意外傷害保險40,000.00元的范圍內對宋某某進行理賠。宋某某因意外傷害支出的醫(yī)療費用為39,488.90元,未超過意外醫(yī)療保險限額,故人壽保險齊分公司應按5,000.00元進行賠償。綜上,依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第十九條之規(guī)定,判決:中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司自一審判決生效之日起十日內一次性給付宋某某意外傷害保險金40,000.00元、意外傷害住院醫(yī)療保險金5,000.00元,共計45,000.00元。一審受理費925.00元,由人壽保險齊分公司負擔。
二審中,當事人沒有提交新證據。本院對一審法院查明的事實予以確認。

本院認為,本案中宋某某在人壽保險齊分公司投保了國壽全家福意外傷害保險,被保險人為宋某某、宋超,其中意外傷害保險80,000.00元(均分)、意外傷害住院醫(yī)療保險10,000.00元(均分),并已足額繳納保費,保險合同合法有效。在保險期間內,被保險人宋某某發(fā)生保險事故,因此,人壽保險齊分公司應依據保險合同的約定全面履行理賠義務。人壽保險齊分公司雖上訴主張依據保險條款的約定,宋某某所受傷殘應按照《人身保險傷殘評定標準(行業(yè)標準)》中傷殘等級所對應的保險金按比例給付傷殘保險金,及醫(yī)療費部分適用補償原則,但在一、二審審理過程中,人壽保險齊分公司均未提供充分證據證明,已將上述免責條款的概念、內容及法律后果進行明確說明,亦未提供證據證明已通過網上激活流程完成提示告知義務,且該保險條款采用的是人壽保險齊分公司提供的格式條款,其中保險責任對被保險人獲得保險賠償金的數額和范圍進行了限制,排除了部分被保險人獲得保險賠償金的權利,因此上述保險條款對宋某某不產生效力,故人壽保險齊分公司的上訴理由,本院亦不予支持。
綜上所述,人壽保險齊分公司的上訴請求不能成立,一審判決認定事實清楚,適用法律正確。本院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定,判決如下:

駁回上訴,維持原判。
二審案件受理費925.00元,由中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司負擔。
本判決為終審判決。

審判長 孫憲軍
審判員 劉玉林
審判員 董銘

書記員: 何佳盈

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