上訴人(原審被告):中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司,住所地黑龍江省齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)景新大街26號。
負(fù)責(zé)人:王洪濤,該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:王巍,黑龍江廣朋律師事務(wù)所律師。
被上訴人(原審原告):宋某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住黑龍江省富裕縣二道灣鎮(zhèn)林業(yè)村立業(yè)屯。
委托訴訟代理人:劉陽,黑龍江龍韻律師事務(wù)所律師。
上訴人中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司(以下簡稱人壽保險齊分公司)因與被上訴人宋某某意外傷害保險合同糾紛一案,不服齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)人民法院(2017)黑0204民初1227號民事判決,向本院提起上訴。本院于2018年3月21日立案后,依法組成合議庭對本案進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
人壽保險齊分公司上訴請求:1.請求二審法院撤銷齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)人民法院(2017)黑0204民初1227號民事判決,依法改判駁回宋某某的訴訟請求;2.本案訴訟費用由宋某某承擔(dān)。事實和理由:1.人壽保險齊分公司在互聯(lián)網(wǎng)激活界面上已經(jīng)將保險合同中的免責(zé)條款向宋某某做出足以引起宋某某注意的提示,并向宋某某做出了明確的說明,人壽保險齊分公司已經(jīng)履行了明確說明義務(wù);2.保險合同中的《人身保險殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》是行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)而非格式條款,更不是免責(zé)條款;3.宋某某所受傷害不符合《人身保險殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》的評定標(biāo)準(zhǔn),人壽保險齊分公司不承擔(dān)意外傷害保險金的賠付責(zé)任。
宋某某向一審法院起訴請求:請求判令人壽保險齊分公司按保險合同約定,向宋某某支付意外傷害保險金40,000.00元;本案訴訟費用由人壽保險齊分公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實:宋某某于2015年9月2日在人壽保險齊分公司投保了國壽綜合意外傷害保險(2013版),該保險的保險合同為人壽保險齊分公司提供的格式條款。條款中約定,保險期間1年,自2015年9月2日起至2016年9月1日止,意外醫(yī)療保險金額為5,000.00元,意外傷害保險金額為35,000.00元。被保險人為宋某某。其中,《國壽綜合意外傷害保險(2013版)》中保險責(zé)任約定,“被保險人自該意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身體傷殘的,本公司根據(jù)《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》的規(guī)定,按本合同約定的意外傷害保險金額乘以該處傷殘的傷殘等級所對應(yīng)的保險金給付比例給付傷殘保險金?!比藟郾kU齊分公司提供給宋某某的保險憑證中未對以上條款進行列明,人壽保險齊分公司對以上條款也未以任何形式作出明確說明,同時也未將《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》出示給宋某某。2015年12月19日,宋某某因意外受傷,經(jīng)富??h人民醫(yī)院診斷為“左鎖骨粉碎性骨折”,發(fā)生醫(yī)療費8,740.79元。經(jīng)齊齊哈爾市第一醫(yī)院司法鑒定所鑒定,評定為九級傷殘。另查,2016年1月8日,人壽保險齊分公司給付宋某某意外醫(yī)療保險金5,000.00元。
一審法院認(rèn)為,宋某某作為被保險人在人壽保險齊分公司處投保了人身意外傷害保險,宋某某支付了保險費,人壽保險齊分公司交付了保險憑證,保險合同是合同雙方當(dāng)事人真實意思表示,且不違反法律、法規(guī)強制性規(guī)定,應(yīng)屬合法有效,一審法院予以確認(rèn)。宋某某所投國壽綜合意外傷害保險,保險合同采用的是人壽保險齊分公司提供的格式條款,其中保險責(zé)任對被保險人獲得意外傷害保險金的數(shù)額和范圍進行了限制,排除了部分被保險人獲得意外傷害保險金的權(quán)利,因此該條款屬于免除保險人責(zé)任的條款。按照法律規(guī)定,保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明,但人壽保險齊分公司在訂立合同時,既未將條款中對被保險人獲得理賠限制的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》提供給宋某某,亦未對該條款作出提示或者明確說明,人壽保險齊分公司雖抗辯依網(wǎng)上激活已完成提示,但未提供證據(jù)證明通過激活完成提示告知義務(wù),不足以認(rèn)定人壽保險齊分公司已盡到對責(zé)任免除條款的提示及明確說明義務(wù),因此,按照法律規(guī)定,該條款不產(chǎn)生效力。人壽保險齊分公司應(yīng)當(dāng)在意外傷害保險金35,000.00元的范圍內(nèi)對宋某某進行賠償。人壽保險齊分公司關(guān)于宋某某傷殘等級鑒定系其單方委托,未經(jīng)人壽保險齊分公司同意,該結(jié)論不應(yīng)作為定案依據(jù)的辯解,因其未向一審法院提出重新鑒定申請,故對其辯解不予支持。綜上,依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第十九條之規(guī)定,判決:中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司于一審判決生效之日起十日內(nèi)一次性給付宋某某意外傷害保險金35,000.00元。一審案件受理費800.00元,減半收取400.00元,宋某某負(fù)擔(dān)62.50元,中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司負(fù)擔(dān)337.50元。
二審中,當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。本院對一審法院查明的事實予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為,本案中宋某某在人壽保險齊分公司投保了國壽綜合意外傷害保險,被保險人為宋某某,其中意外醫(yī)療保險金額為5,000.00元,意外傷害保險金額為35,000.00元,并已足額繳納保費,保險合同合法有效。在保險期間內(nèi),被保險人宋某某發(fā)生保險事故,因此,人壽保險齊分公司應(yīng)依據(jù)保險合同的約定全面履行理賠義務(wù)。人壽保險齊分公司雖上訴主張依據(jù)保險條款的約定,宋某某所受傷殘按照《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》不符合理賠標(biāo)準(zhǔn),但在一、二審審理過程中,人壽保險齊分公司均未提供充分證據(jù)證明,已將上述免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及法律后果進行明確說明,亦未提供證據(jù)證明已通過網(wǎng)上激活流程完成提示告知義務(wù),且該保險條款采用的是人壽保險齊分公司提供的格式條款,其中保險責(zé)任對被保險人獲得保險賠償金的數(shù)額和范圍進行了限制,排除了部分被保險人獲得保險賠償金的權(quán)利,因此上述保險條款對宋某某不產(chǎn)生效力,故人壽保險齊分公司的上訴理由,本院亦不予支持。
綜上所述,人壽保險齊分公司的上訴請求不能成立,一審判決認(rèn)定事實清楚,適用法律正確。本院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定,判決如下:
駁回上訴,維持原判。
二審案件受理費675.00元,由中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長 孫憲軍
審判員 劉玉林
審判員 董銘
書記員: 何佳盈
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