上訴人（原審原告）：宋某某。
上訴人（原審原告）：錢(qián)解新。
委托代理人：徐唐煉，咸寧市法律援助中心律師。
被上訴人（原審被告）：赤壁市人民醫(yī)院。
法定代表人：饒志強(qiáng)，赤壁市人民醫(yī)院院長(zhǎng)。
委托代理人：鄒鄂軍，赤壁市法律援助中心律師。
被上訴人（原審被告）：武漢大學(xué)人民醫(yī)院（湖北省人民醫(yī)院，以下稱(chēng)湖北省人民醫(yī)院）。
法定代表人：黃從新，湖北省人民醫(yī)院院長(zhǎng)。
委托代理人：徐鴻，湖北大晟律師事務(wù)所律師。

上訴人宋某某、錢(qián)解新與被上訴人赤壁市人民醫(yī)院、湖北省人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，赤壁市人民法院于2012年8月10日作出（2011）鄂赤壁民初字第00785號(hào)民事判決，宋某某、錢(qián)解新和湖北省人民醫(yī)院均不服，分別向本院提起上訴。本院于2013年1月21日以（2012）鄂咸寧中民二終字第286號(hào)民事裁定，撤銷(xiāo)（2011）鄂赤壁民初字第00785號(hào)民事判決，發(fā)回赤壁市人民法院重審。赤壁市人民法院又于2013年11月27日作出（2013）鄂赤壁民重字第00005號(hào)民事判決，宋某某、錢(qián)解新仍不服，再次向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭對(duì)本案進(jìn)行了審理，現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審認(rèn)定：2010年10月24日，湖北省人民醫(yī)院收患者宋某入院治療，入院診斷為：1.意識(shí)障礙原因待查：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；2.癥狀性癲癇；3.腦外傷后遺癥。在治療過(guò)程中，2010年10月27日湖北省人民醫(yī)院對(duì)患者行胸部正位片X線檢查，影像表現(xiàn)為右上肺第2前肋間可見(jiàn)斑片狀高密度影、邊緣模糊，診斷意見(jiàn)為：右上肺結(jié)核，建議做CT。2010年11月1日，原告要求將患者轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，湖北省人民醫(yī)院的出院診斷為1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：化膿性腦膜炎；2.癥狀性癲癇；3.腦外傷后遺癥；4.肺結(jié)核?；颊咚文吵鲈寒?dāng)天即轉(zhuǎn)入赤壁市人民醫(yī)院住院治療，入院診斷：1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，化膿性腦膜炎；2.敗血癥；3.癥狀性癲癇；4.腦外傷后遺癥；5.上消化道出血；6.肺結(jié)核；7.口腔感染。赤壁市人民醫(yī)院將宋某病情危重情況向宋某某作了介紹，并建議其轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，但宋某某堅(jiān)持在赤壁市人民醫(yī)院住院治療，并在醫(yī)患談話記錄單上注明“了解病情，拒絕轉(zhuǎn)院，后果自負(fù)”。2010年11月2日赤壁市人民醫(yī)院對(duì)患者宋某進(jìn)行PPD皮試（即結(jié)核菌素試驗(yàn)）為陰性。2010年11月7日，因患者無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，仍高熱，呈嗜睡狀，感染無(wú)法控制，宋某某提出放棄治療，并辦理出院手續(xù)。此次入院、出院診斷除其他病癥外均有肺結(jié)核病癥?；颊咚文吵鲈汉笤谄渌t(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店購(gòu)藥或門(mén)診檢查治療，其中，宋某于2010年12月8日在赤壁市第二人民醫(yī)院做胸部CT掃描，CT顯示為：雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，右上肺可見(jiàn)斑片樣模糊影，邊緣模糊，外側(cè)與胸膜相連，余肺紋理清晰，未見(jiàn)實(shí)質(zhì)性病變，兩肺門(mén)區(qū)未見(jiàn)明顯增大，所示氣管、支氣管開(kāi)口通暢等，診斷意見(jiàn)為，右上肺感染性病變，不排除結(jié)核可能，建議進(jìn)一步檢查。2011年1月10日，宋某在赤壁市人民醫(yī)院做胸部正位DX檢查，影像表現(xiàn)為：雙肺可見(jiàn)彌漫性斑片狀模糊陰影，密度不均、兩膈光整，肋膈角銳利，心影形態(tài)大小屬正常范圍，診斷意見(jiàn)為雙肺結(jié)核。當(dāng)天赤壁市人民醫(yī)院感染科熊平波醫(yī)生為宋某開(kāi)具了歸口管理轉(zhuǎn)診單，要求其轉(zhuǎn)往武漢市醫(yī)療救治中心治療肺結(jié)核，事后患者回家未轉(zhuǎn)診。2011年1月13日，宋某意識(shí)完全喪失再次入住赤壁市人民醫(yī)院感染科就診，赤壁市人民醫(yī)院接診后即與患者之父宋某某辦理醫(yī)患談話記錄單，告知病情并要求患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。因病情危重未轉(zhuǎn)院，宋某經(jīng)搶救治療無(wú)效，于2011年1月17日4時(shí)27分因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。死亡診斷為：1.呼吸、循環(huán)衰竭；2.化膿性腦膜炎后遺癥；3.肺部感染（肺結(jié)核？）；4.腦外傷后遺癥；5.癥狀性癲癇。
同時(shí)查明，宋某共住院治療19天（其中湖北省人民醫(yī)院8天、赤壁市人民醫(yī)院11天），其治療費(fèi)用票據(jù)大部分提供相關(guān)部門(mén)作報(bào)銷(xiāo)或大病醫(yī)療救助用，庭審中提供的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)可以認(rèn)定的有赤壁市人民醫(yī)院的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)票據(jù)原件6張計(jì)幣506.7元，及赤壁市人民醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)票據(jù)復(fù)印件1張計(jì)幣7810元。
另查明，宋某系農(nóng)業(yè)戶口，未婚，其父母（即本案原告）均系農(nóng)村居民。
原審認(rèn)為：1.關(guān)于湖北省人民醫(yī)院病歷資料中缺失CT檢查報(bào)告的問(wèn)題?！渡窠?jīng)內(nèi)科住院志（二）》、2010年10月24日《首次病程記錄》教授查房記錄中均提及“2010年10月24日赤壁市人民醫(yī)院門(mén)診頭部CT：1.雙側(cè)額葉軟化灶；2.右側(cè)額骨及前顱底骨折”。湖北省人民醫(yī)院稱(chēng)，據(jù)當(dāng)事醫(yī)生事后回憶，病歷上記載的CT號(hào)93584為患者提供的門(mén)診CT片上顯示的號(hào)碼。根據(jù)病歷管理規(guī)范，門(mén)診病歷資料（含門(mén)診CT及報(bào)告）應(yīng)由患者自行保管。庭審時(shí)，宋某某自認(rèn)在湖北省人民醫(yī)院未作CT檢查，而赤壁市人民醫(yī)院稱(chēng)他們檢查了所有的CT號(hào)，沒(méi)有該號(hào)，也沒(méi)有為死者做CT的收費(fèi)記錄，該院沒(méi)有留存門(mén)診CT，所以無(wú)法確定CT檢查報(bào)告。2010年10月27日湖北省人民醫(yī)院《X線檢查報(bào)告》中“右上肺結(jié)核，建議做CT”，CT檢查的目的是為了進(jìn)一步診斷“右上肺結(jié)核”，而這個(gè)專(zhuān)業(yè)問(wèn)題能通過(guò)其他病歷資料來(lái)診斷和排除，不影響鑒定結(jié)論，第三，如果湖北省人民醫(yī)院有意隱匿，應(yīng)在病歷資料中刪除關(guān)于CT號(hào)的記錄。故不能認(rèn)定湖北省人民醫(yī)院存在隱匿病歷資料的情形。
2.關(guān)于湖北省人民醫(yī)院是否存在篡改病歷資料的情形。（1）關(guān)于原告方持有的《出院記錄》、《診斷證明書(shū)》中有“4.肺結(jié)核”的診斷結(jié)論，而歸檔病歷資料中《出院記錄》上沒(méi)有第4項(xiàng)“肺結(jié)核”的差異問(wèn)題。湖北省人民醫(yī)院稱(chēng)該差異的形成是醫(yī)生在整理電子病歷檔案過(guò)程中，操作“復(fù)制＋粘貼”時(shí)失誤所致。原告在一審法院委托醫(yī)療事故技術(shù)鑒定前組織的交換證據(jù)和質(zhì)證過(guò)程中提出二者存在差異。湖北省人民醫(yī)院作出解釋后，各方均同意將全部病歷資料作為醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定依據(jù)。湖北省人民醫(yī)院提交的病歷資料中的《X線檢查報(bào)告》、《病程記錄》上均記載了患者右上肺結(jié)核，且醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定書(shū)中也摘抄了上述診斷結(jié)論，所以作為病歷資料中《出院記錄》上沒(méi)有肺結(jié)核的記載不影響鑒定機(jī)構(gòu)全面判斷患者住院期間湖北人民省醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行的檢查、診斷和治療、護(hù)理行為。湖北省人民醫(yī)院提交給患者的《出院記錄》中記載了“肺結(jié)核”的診斷結(jié)論，也沒(méi)有必要在存檔的病歷中有意刪除“肺結(jié)核”診斷結(jié)論。咸寧市醫(yī)學(xué)會(huì)在鑒定結(jié)論中“診療概要”部分認(rèn)定患者在湖北省人民醫(yī)院住院期間明確了“肺結(jié)核”診斷。（2）對(duì)于原告持有的出院記錄中“入院情況治療經(jīng)過(guò)”中表明，湖北省人民醫(yī)院在患者家屬要求轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療時(shí)，該院“囑其院外繼續(xù)抗炎治療”，但該出院記錄中沒(méi)有“出院醫(yī)囑”部分，而湖北省人民醫(yī)院向法院提供的病歷資料中卻有“出院醫(yī)囑”的原因，湖北省人民醫(yī)院稱(chēng)是出院記錄有2頁(yè)，而原告只復(fù)印了第一頁(yè)，經(jīng)查，湖北省人民醫(yī)院的辯解成立。所以不能認(rèn)定湖北省人民醫(yī)院存在篡改病歷資料的情形。
3.醫(yī)學(xué)會(huì)專(zhuān)家鑒定組認(rèn)為，（1）湖北省人民醫(yī)院根據(jù)患者臨床癥狀、體征及血常規(guī)、腦液、血培養(yǎng)等檢查結(jié)果診斷為化膿性腦膜炎。在沒(méi)有肺結(jié)核活動(dòng)期的臨床表現(xiàn)時(shí)，著重治療化膿性腦膜炎符合治療原則，治療過(guò)程中履行了相關(guān)告知義務(wù)，無(wú)明顯醫(yī)療過(guò)失行為。赤壁市人民醫(yī)院在明確患者有化膿性腦膜炎、敗血癥，且沒(méi)有肺結(jié)核活動(dòng)期的臨床表現(xiàn)時(shí)，所采取的治療方案符合醫(yī)療原則，治療過(guò)程中履行了相關(guān)告知義務(wù)，無(wú)明顯醫(yī)療過(guò)失行為。（2）因患者無(wú)尸體檢查和病理檢查資料，專(zhuān)家鑒定組根據(jù)現(xiàn)有病史資料分析，認(rèn)為患者因化膿性腦膜炎、敗血癥導(dǎo)致呼吸、循環(huán)等多器官功能衰竭而死亡，患者的死亡與其自身疾病危重有關(guān)，與湖北省人民醫(yī)院與赤壁市人民醫(yī)院的診療行為無(wú)因果關(guān)系。原告對(duì)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)》鑒定結(jié)論不服，但沒(méi)有在收到首次鑒定書(shū)15日內(nèi)向醫(yī)方所在地衛(wèi)生行政部門(mén)提出再鑒定，在沒(méi)有充分證據(jù)可以推翻鑒定結(jié)論的情況下，該鑒定結(jié)論應(yīng)作為認(rèn)定本案事實(shí)的證據(jù)。
綜上，根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)損害賠償責(zé)任的前提是應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備違法行為、主觀過(guò)錯(cuò)、損害后果、過(guò)錯(cuò)與損害后果之間存在因果關(guān)系四個(gè)要件。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)認(rèn)定二被告無(wú)明顯醫(yī)療過(guò)失，患者死亡與其自身疾病危重有關(guān)，與二被告診療行為無(wú)因果關(guān)系，不具備法定的醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成要件，不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。原告的訴訟請(qǐng)求沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)，不予支持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，判決如下：駁回原告的訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)8141元，由原告負(fù)擔(dān)。
二審經(jīng)審理查明，一審認(rèn)定事實(shí)屬實(shí)，二審繼續(xù)予以認(rèn)定。
二審另查明，對(duì)于湖北省人民醫(yī)院2010年10月27日要求宋某做CT檢查建議以及赤壁市第二人民醫(yī)院2010年12月8日要求宋某進(jìn)一步檢查的建議，上訴人宋某某、錢(qián)解新一審?fù)彆r(shí)自認(rèn)宋某未作相關(guān)檢查。一審訴訟中，三方當(dāng)事人申請(qǐng)并由赤壁市人民醫(yī)院預(yù)交鑒定費(fèi)，三方當(dāng)事人共同選擇咸寧市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。咸寧市醫(yī)學(xué)會(huì)于2011年11月8日作出咸醫(yī)鑒（2011）第031號(hào)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)》。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條、第三十三條（等），咸寧市醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論是本病例不屬于醫(yī)療事故。上訴人宋某某、錢(qián)解新對(duì)上述鑒定結(jié)論雖有異議，但在一審訴訟中未申請(qǐng)重新鑒定。
二審還查明，宋某某、錢(qián)解新自認(rèn)宋某于2002年發(fā)生車(chē)禍致腦外傷。因宋某死亡所致?lián)p失有：1.喪葬費(fèi)14046元；2.死亡賠償金116640元（5832元／年×20年）；3.誤工費(fèi)644元（46元／天×8天＋46元／天×2×3）；4.護(hù)理費(fèi)368元；5.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)400元（50元／天×8天）；6.交通費(fèi)酌定為3000元，以上6項(xiàng)合計(jì)為135098元。
綜合雙方當(dāng)事人上訴與答辯的情況，本院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是赤壁市人民醫(yī)院、湖北省人民醫(yī)院應(yīng)否承擔(dān)本案責(zé)任。

本院認(rèn)為，雖然咸寧市醫(yī)學(xué)會(huì)出具的鑒定書(shū)分析認(rèn)為，湖北省人民醫(yī)院、赤壁市人民醫(yī)院在診療過(guò)程中均沒(méi)有明顯的醫(yī)療過(guò)失行為，患者死亡與其自身疾病危重有關(guān)，與湖北省人民醫(yī)院、赤壁市人民醫(yī)院的診療行為無(wú)因果關(guān)系。但宋某某持有的湖北省人民醫(yī)院出院記錄和診斷證明書(shū)均注明患者宋某患有肺結(jié)核，而湖北省人民醫(yī)院歸檔病歷資料中的出院記錄則沒(méi)有宋某患有肺結(jié)核的診斷結(jié)論。經(jīng)審查，湖北省人民醫(yī)院向法院提交的出院記錄系從該院病案室保存的紙質(zhì)病歷復(fù)印的，而宋某某持有的出院記錄是宋某出院時(shí)從該院電子病歷檔案輸出后交給宋某某的。對(duì)于兩份出院記錄中出院診斷不一致，湖北省人民醫(yī)院在二審訴訟過(guò)程中的解釋是醫(yī)生在整理病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)電子病歷中漏掉了肺結(jié)核這一診斷，將電子病歷完善時(shí)加上了肺結(jié)核這一診斷，而由于疏忽大意，沒(méi)有將紙質(zhì)病歷中的診斷部分修改所致。湖北省人民醫(yī)院對(duì)于兩份出院記錄中出院診斷不一致，在一審、二審中對(duì)該情形的解釋亦不一致，一審時(shí)解釋為系輸出電子病歷時(shí)操作失誤所致，二審時(shí)解釋為系由于疏忽大意沒(méi)有將紙質(zhì)病歷修改所致，而且這兩種解釋都無(wú)充足理由排除合理懷疑?？梢哉J(rèn)定湖北省人民醫(yī)院有篡改病歷的行為，應(yīng)推定其有過(guò)錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)本案適當(dāng)責(zé)任。鑒于湖北省人民醫(yī)院僅具有推定的過(guò)錯(cuò)，其承擔(dān)賠償責(zé)任的比例本院酌定為25%，且不應(yīng)承擔(dān)精神損害撫慰金。赤壁市人民醫(yī)院對(duì)宋某進(jìn)行的診療活動(dòng)符合醫(yī)療原則，沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，其不應(yīng)承擔(dān)本案賠償責(zé)任。宋某治療原發(fā)疾病的醫(yī)療費(fèi)用系其自身應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，不能作為上訴人的損失認(rèn)定。
綜上，本院認(rèn)為，一審未認(rèn)定湖北省人民醫(yī)院具有推定的過(guò)錯(cuò)以及適用法律錯(cuò)誤，本院予以糾正。宋某某、錢(qián)解新請(qǐng)求湖北省人民醫(yī)院承擔(dān)適當(dāng)責(zé)任的理由成立，應(yīng)予支持，但其他上訴請(qǐng)求不能成立，不予支持。經(jīng)本院審判委員會(huì)討論決定，依照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條、第五十八條第（三）項(xiàng)，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十第第一款第（二）項(xiàng)規(guī)定，判決如下：

一、撤銷(xiāo)赤壁市人民法院（2013）鄂赤壁民重字第00005號(hào)民事判決；
二、由武漢大學(xué)人民醫(yī)院（湖北省人民醫(yī)院）賠償宋某某、錢(qián)解新?lián)p失33774.5元（135098元×25%），此款限本判決生效后10日內(nèi)付清；
三、駁回宋某某、錢(qián)解新的其他訴訟請(qǐng)求。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審訴訟費(fèi)8141元，由宋某某、錢(qián)解新負(fù)擔(dān)6105.75元，由湖北省人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)2035.25元；二審訴訟費(fèi)5100元，由宋某某、錢(qián)解新負(fù)擔(dān)3100元，由湖北省人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)2100元。
本判決為終審判決。

審判長(zhǎng)　　徐金美 審判員　　夏昌筠 審判員　　陳繼高

書(shū)記員：胡立偉