上訴人（原審原告）：宋某某。
上訴人（原審原告）：錢解新。
委托代理人：徐唐煉，咸寧市法律援助中心律師。
被上訴人（原審被告）：赤壁市人民醫(yī)院。
法定代表人：饒志強，赤壁市人民醫(yī)院院長。
委托代理人：鄒鄂軍，赤壁市法律援助中心律師。
被上訴人（原審被告）：武漢大學人民醫(yī)院（湖北省人民醫(yī)院，以下稱湖北省人民醫(yī)院）。
法定代表人：黃從新，湖北省人民醫(yī)院院長。
委托代理人：徐鴻，湖北大晟律師事務所律師。

上訴人宋某某、錢解新與被上訴人赤壁市人民醫(yī)院、湖北省人民醫(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛一案，赤壁市人民法院于2012年8月10日作出（2011）鄂赤壁民初字第00785號民事判決，宋某某、錢解新和湖北省人民醫(yī)院均不服，分別向本院提起上訴。本院于2013年1月21日以（2012）鄂咸寧中民二終字第286號民事裁定，撤銷（2011）鄂赤壁民初字第00785號民事判決，發(fā)回赤壁市人民法院重審。赤壁市人民法院又于2013年11月27日作出（2013）鄂赤壁民重字第00005號民事判決，宋某某、錢解新仍不服，再次向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭對本案進行了審理，現(xiàn)已審理終結。
原審認定：2010年10月24日，湖北省人民醫(yī)院收患者宋某入院治療，入院診斷為：1.意識障礙原因待查：中樞神經系統(tǒng)感染；2.癥狀性癲癇；3.腦外傷后遺癥。在治療過程中，2010年10月27日湖北省人民醫(yī)院對患者行胸部正位片X線檢查，影像表現(xiàn)為右上肺第2前肋間可見斑片狀高密度影、邊緣模糊，診斷意見為：右上肺結核，建議做CT。2010年11月1日，原告要求將患者轉回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，湖北省人民醫(yī)院的出院診斷為1.中樞神經系統(tǒng)感染：化膿性腦膜炎；2.癥狀性癲癇；3.腦外傷后遺癥；4.肺結核?；颊咚文吵鲈寒斕旒崔D入赤壁市人民醫(yī)院住院治療，入院診斷：1.中樞神經系統(tǒng)感染，化膿性腦膜炎；2.敗血癥；3.癥狀性癲癇；4.腦外傷后遺癥；5.上消化道出血；6.肺結核；7.口腔感染。赤壁市人民醫(yī)院將宋某病情危重情況向宋某某作了介紹，并建議其轉上級醫(yī)院治療，但宋某某堅持在赤壁市人民醫(yī)院住院治療，并在醫(yī)患談話記錄單上注明“了解病情，拒絕轉院，后果自負”。2010年11月2日赤壁市人民醫(yī)院對患者宋某進行PPD皮試（即結核菌素試驗）為陰性。2010年11月7日，因患者無明顯好轉，仍高熱，呈嗜睡狀，感染無法控制，宋某某提出放棄治療，并辦理出院手續(xù)。此次入院、出院診斷除其他病癥外均有肺結核病癥。患者宋某出院后曾在其他醫(yī)療機構及藥店購藥或門診檢查治療，其中，宋某于2010年12月8日在赤壁市第二人民醫(yī)院做胸部CT掃描，CT顯示為：雙側胸廓對稱，右上肺可見斑片樣模糊影，邊緣模糊，外側與胸膜相連，余肺紋理清晰，未見實質性病變，兩肺門區(qū)未見明顯增大，所示氣管、支氣管開口通暢等，診斷意見為，右上肺感染性病變，不排除結核可能，建議進一步檢查。2011年1月10日，宋某在赤壁市人民醫(yī)院做胸部正位DX檢查，影像表現(xiàn)為：雙肺可見彌漫性斑片狀模糊陰影，密度不均、兩膈光整，肋膈角銳利，心影形態(tài)大小屬正常范圍，診斷意見為雙肺結核。當天赤壁市人民醫(yī)院感染科熊平波醫(yī)生為宋某開具了歸口管理轉診單，要求其轉往武漢市醫(yī)療救治中心治療肺結核，事后患者回家未轉診。2011年1月13日，宋某意識完全喪失再次入住赤壁市人民醫(yī)院感染科就診，赤壁市人民醫(yī)院接診后即與患者之父宋某某辦理醫(yī)患談話記錄單，告知病情并要求患者轉上級醫(yī)院治療。因病情危重未轉院，宋某經搶救治療無效，于2011年1月17日4時27分因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。死亡診斷為：1.呼吸、循環(huán)衰竭；2.化膿性腦膜炎后遺癥；3.肺部感染（肺結核？）；4.腦外傷后遺癥；5.癥狀性癲癇。
同時查明，宋某共住院治療19天（其中湖北省人民醫(yī)院8天、赤壁市人民醫(yī)院11天），其治療費用票據(jù)大部分提供相關部門作報銷或大病醫(yī)療救助用，庭審中提供的醫(yī)療費票據(jù)可以認定的有赤壁市人民醫(yī)院的門診醫(yī)療費票據(jù)原件6張計幣506.7元，及赤壁市人民醫(yī)院住院醫(yī)療費票據(jù)復印件1張計幣7810元。
另查明，宋某系農業(yè)戶口，未婚，其父母（即本案原告）均系農村居民。
原審認為：1.關于湖北省人民醫(yī)院病歷資料中缺失CT檢查報告的問題。《神經內科住院志（二）》、2010年10月24日《首次病程記錄》教授查房記錄中均提及“2010年10月24日赤壁市人民醫(yī)院門診頭部CT：1.雙側額葉軟化灶；2.右側額骨及前顱底骨折”。湖北省人民醫(yī)院稱，據(jù)當事醫(yī)生事后回憶，病歷上記載的CT號93584為患者提供的門診CT片上顯示的號碼。根據(jù)病歷管理規(guī)范，門診病歷資料（含門診CT及報告）應由患者自行保管。庭審時，宋某某自認在湖北省人民醫(yī)院未作CT檢查，而赤壁市人民醫(yī)院稱他們檢查了所有的CT號，沒有該號，也沒有為死者做CT的收費記錄，該院沒有留存門診CT，所以無法確定CT檢查報告。2010年10月27日湖北省人民醫(yī)院《X線檢查報告》中“右上肺結核，建議做CT”，CT檢查的目的是為了進一步診斷“右上肺結核”，而這個專業(yè)問題能通過其他病歷資料來診斷和排除，不影響鑒定結論，第三，如果湖北省人民醫(yī)院有意隱匿，應在病歷資料中刪除關于CT號的記錄。故不能認定湖北省人民醫(yī)院存在隱匿病歷資料的情形。
2.關于湖北省人民醫(yī)院是否存在篡改病歷資料的情形。（1）關于原告方持有的《出院記錄》、《診斷證明書》中有“4.肺結核”的診斷結論，而歸檔病歷資料中《出院記錄》上沒有第4項“肺結核”的差異問題。湖北省人民醫(yī)院稱該差異的形成是醫(yī)生在整理電子病歷檔案過程中，操作“復制＋粘貼”時失誤所致。原告在一審法院委托醫(yī)療事故技術鑒定前組織的交換證據(jù)和質證過程中提出二者存在差異。湖北省人民醫(yī)院作出解釋后，各方均同意將全部病歷資料作為醫(yī)學會鑒定依據(jù)。湖北省人民醫(yī)院提交的病歷資料中的《X線檢查報告》、《病程記錄》上均記載了患者右上肺結核，且醫(yī)學會的鑒定書中也摘抄了上述診斷結論，所以作為病歷資料中《出院記錄》上沒有肺結核的記載不影響鑒定機構全面判斷患者住院期間湖北人民省醫(yī)院對其進行的檢查、診斷和治療、護理行為。湖北省人民醫(yī)院提交給患者的《出院記錄》中記載了“肺結核”的診斷結論，也沒有必要在存檔的病歷中有意刪除“肺結核”診斷結論。咸寧市醫(yī)學會在鑒定結論中“診療概要”部分認定患者在湖北省人民醫(yī)院住院期間明確了“肺結核”診斷。（2）對于原告持有的出院記錄中“入院情況治療經過”中表明，湖北省人民醫(yī)院在患者家屬要求轉當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療時，該院“囑其院外繼續(xù)抗炎治療”，但該出院記錄中沒有“出院醫(yī)囑”部分，而湖北省人民醫(yī)院向法院提供的病歷資料中卻有“出院醫(yī)囑”的原因，湖北省人民醫(yī)院稱是出院記錄有2頁，而原告只復印了第一頁，經查，湖北省人民醫(yī)院的辯解成立。所以不能認定湖北省人民醫(yī)院存在篡改病歷資料的情形。
3.醫(yī)學會專家鑒定組認為，（1）湖北省人民醫(yī)院根據(jù)患者臨床癥狀、體征及血常規(guī)、腦液、血培養(yǎng)等檢查結果診斷為化膿性腦膜炎。在沒有肺結核活動期的臨床表現(xiàn)時，著重治療化膿性腦膜炎符合治療原則，治療過程中履行了相關告知義務，無明顯醫(yī)療過失行為。赤壁市人民醫(yī)院在明確患者有化膿性腦膜炎、敗血癥，且沒有肺結核活動期的臨床表現(xiàn)時，所采取的治療方案符合醫(yī)療原則，治療過程中履行了相關告知義務，無明顯醫(yī)療過失行為。（2）因患者無尸體檢查和病理檢查資料，專家鑒定組根據(jù)現(xiàn)有病史資料分析，認為患者因化膿性腦膜炎、敗血癥導致呼吸、循環(huán)等多器官功能衰竭而死亡，患者的死亡與其自身疾病危重有關，與湖北省人民醫(yī)院與赤壁市人民醫(yī)院的診療行為無因果關系。原告對《醫(yī)療事故技術鑒定書》鑒定結論不服，但沒有在收到首次鑒定書15日內向醫(yī)方所在地衛(wèi)生行政部門提出再鑒定，在沒有充分證據(jù)可以推翻鑒定結論的情況下，該鑒定結論應作為認定本案事實的證據(jù)。
綜上，根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》關于侵權責任構成要件的規(guī)定，醫(yī)療機構承擔損害賠償責任的前提是應當同時具備違法行為、主觀過錯、損害后果、過錯與損害后果之間存在因果關系四個要件。醫(yī)療事故技術鑒定書認定二被告無明顯醫(yī)療過失，患者死亡與其自身疾病危重有關，與二被告診療行為無因果關系，不具備法定的醫(yī)療損害責任構成要件，不應承擔賠償責任。原告的訴訟請求沒有事實和法律依據(jù)，不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，判決如下：駁回原告的訴訟請求。案件受理費8141元，由原告負擔。
二審經審理查明，一審認定事實屬實，二審繼續(xù)予以認定。
二審另查明，對于湖北省人民醫(yī)院2010年10月27日要求宋某做CT檢查建議以及赤壁市第二人民醫(yī)院2010年12月8日要求宋某進一步檢查的建議，上訴人宋某某、錢解新一審庭審時自認宋某未作相關檢查。一審訴訟中，三方當事人申請并由赤壁市人民醫(yī)院預交鑒定費，三方當事人共同選擇咸寧市醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定。咸寧市醫(yī)學會于2011年11月8日作出咸醫(yī)鑒（2011）第031號《醫(yī)療事故技術鑒定書》。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二條、第三十三條（等），咸寧市醫(yī)學會的鑒定結論是本病例不屬于醫(yī)療事故。上訴人宋某某、錢解新對上述鑒定結論雖有異議，但在一審訴訟中未申請重新鑒定。
二審還查明，宋某某、錢解新自認宋某于2002年發(fā)生車禍致腦外傷。因宋某死亡所致?lián)p失有：1.喪葬費14046元；2.死亡賠償金116640元（5832元／年×20年）；3.誤工費644元（46元／天×8天＋46元／天×2×3）；4.護理費368元；5.住院伙食補助費400元（50元／天×8天）；6.交通費酌定為3000元，以上6項合計為135098元。
綜合雙方當事人上訴與答辯的情況，本院認為，本案爭議的焦點是赤壁市人民醫(yī)院、湖北省人民醫(yī)院應否承擔本案責任。

本院認為，雖然咸寧市醫(yī)學會出具的鑒定書分析認為，湖北省人民醫(yī)院、赤壁市人民醫(yī)院在診療過程中均沒有明顯的醫(yī)療過失行為，患者死亡與其自身疾病危重有關，與湖北省人民醫(yī)院、赤壁市人民醫(yī)院的診療行為無因果關系。但宋某某持有的湖北省人民醫(yī)院出院記錄和診斷證明書均注明患者宋某患有肺結核，而湖北省人民醫(yī)院歸檔病歷資料中的出院記錄則沒有宋某患有肺結核的診斷結論。經審查，湖北省人民醫(yī)院向法院提交的出院記錄系從該院病案室保存的紙質病歷復印的，而宋某某持有的出院記錄是宋某出院時從該院電子病歷檔案輸出后交給宋某某的。對于兩份出院記錄中出院診斷不一致，湖北省人民醫(yī)院在二審訴訟過程中的解釋是醫(yī)生在整理病歷時發(fā)現(xiàn)電子病歷中漏掉了肺結核這一診斷，將電子病歷完善時加上了肺結核這一診斷，而由于疏忽大意，沒有將紙質病歷中的診斷部分修改所致。湖北省人民醫(yī)院對于兩份出院記錄中出院診斷不一致，在一審、二審中對該情形的解釋亦不一致，一審時解釋為系輸出電子病歷時操作失誤所致，二審時解釋為系由于疏忽大意沒有將紙質病歷修改所致，而且這兩種解釋都無充足理由排除合理懷疑?？梢哉J定湖北省人民醫(yī)院有篡改病歷的行為，應推定其有過錯，應當承擔本案適當責任。鑒于湖北省人民醫(yī)院僅具有推定的過錯，其承擔賠償責任的比例本院酌定為25%，且不應承擔精神損害撫慰金。赤壁市人民醫(yī)院對宋某進行的診療活動符合醫(yī)療原則，沒有過錯，其不應承擔本案賠償責任。宋某治療原發(fā)疾病的醫(yī)療費用系其自身應負擔的費用，不能作為上訴人的損失認定。
綜上，本院認為，一審未認定湖北省人民醫(yī)院具有推定的過錯以及適用法律錯誤，本院予以糾正。宋某某、錢解新請求湖北省人民醫(yī)院承擔適當責任的理由成立，應予支持，但其他上訴請求不能成立，不予支持。經本院審判委員會討論決定，依照《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條、第五十八條第（三）項，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十第第一款第（二）項規(guī)定，判決如下：

一、撤銷赤壁市人民法院（2013）鄂赤壁民重字第00005號民事判決；
二、由武漢大學人民醫(yī)院（湖北省人民醫(yī)院）賠償宋某某、錢解新?lián)p失33774.5元（135098元×25%），此款限本判決生效后10日內付清；
三、駁回宋某某、錢解新的其他訴訟請求。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
一審訴訟費8141元，由宋某某、錢解新負擔6105.75元，由湖北省人民醫(yī)院負擔2035.25元；二審訴訟費5100元，由宋某某、錢解新負擔3100元，由湖北省人民醫(yī)院負擔2100元。
本判決為終審判決。

審判長　　徐金美 審判員　　夏昌筠 審判員　　陳繼高

書記員：胡立偉