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孟江平與中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司隨州市曾都支公司保險糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告:孟江平,男,1974年9月22日出生,漢族,住隨縣。
委托代理人:韓建兵(代理權(quán)限:代為承認、放棄、變更訴訟請求、調(diào)解、提出上訴,代收法律文書,代領(lǐng)賠償款),隨縣萬和法律服務(wù)所法律工作者。
被告:中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司隨州市曾都支公司。住所地:隨州市舜井大道49號。
法定代表人:何云,負責(zé)人。
委托代理人:趙偉(代理權(quán)限:一般代理),湖北神農(nóng)律師事務(wù)所律師。
委托代理人:金念(代理權(quán)限:一般代理),湖北神農(nóng)律師事務(wù)所律師。

原告孟江平與被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司隨州市曾都支公司(以下簡稱“人財保曾都支公司”)保險合同糾紛一案,本院受理后依法由代理審判員楊賢獨任審判,公開開庭進行了審理。原告的委托代理人韓建兵,被告的委托代理人趙偉、金念到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告孟江平向本院提出訴訟請求:1、判令被告賠償原告醫(yī)療費、傷殘賠償金、誤工費、護理費、住院伙食補助費、被扶養(yǎng)人生活費、交通費、鑒定費、后續(xù)治療費、精神撫慰金等共計186435.54元。2、本案訴訟費用全部由被告承擔(dān)。事實與理由:原告于2013年秋季在隨州市瑞豐石材有限公司從事紅外線切邊工作。2014年9月26日下午6時許,原告在工作時被掉落的花崗巖砸傷,在隨州市中心醫(yī)院和河南省桐柏縣人民醫(yī)院住院治療,后經(jīng)鑒定為十級傷殘。原告所在單位為其在被告處購買了團體意外傷害保險,原告受傷在保險時效范圍內(nèi),原告?zhèn)蟪杀桓鎴箐N部分醫(yī)療費外,其余損失未能得到賠償。
經(jīng)審理查明:原告孟江平于2013年秋始為隨州市瑞豐石材有限公司提供勞務(wù)。2014年9月26日下午6時許,原告在從事紅外線切邊工作時,被掉落的花崗巖砸傷。原告受傷后在隨州市中心醫(yī)院住院治療至2014年10月22日,共計26天。2015年7月21日,原告孟江平在河南省桐柏縣人民醫(yī)院入院治療至2015年8月6日,共計17天。原告孟江平住院期間共花費醫(yī)療費18708.15元,其余醫(yī)療費已由被告先行賠償30364元。2015年11月3日,隨州正義司法鑒定中心對原告的傷情進行鑒定,鑒定意見為:一、被鑒定人孟江平的主要損傷為左側(cè)脛腓骨開放性粉碎性骨折,評定為X(十)級傷殘。二、止于鑒定之日與本次外傷相關(guān)的醫(yī)療、檢查費用以實際發(fā)生(發(fā)票)為準予以解決。三、建議給予后期取出內(nèi)固定物手術(shù)費用共計24000元(貳萬肆仟元),或以實際發(fā)生額為準予以解決。四、自受傷之日起至鑒定之日止再加后期手術(shù)60天為休息誤工時限,建議1人護理180天(含后期手術(shù))。
另查明,孟江平系農(nóng)業(yè)戶口,其長期在萬和鎮(zhèn)石材廠工作。2014年3月21日,隨州市瑞豐石材有限公司為原告孟江平及其他員工共108人在被告處購買有團體意外傷害保險,保障內(nèi)容為:1、按照《團體意外傷害保險條款》保障項目:意外身故、殘疾給付,每人保險金額200000.00元;2、按照《附加意外傷害醫(yī)療保險條款(2009版)》:保障項目:意外醫(yī)療費用補償,每人保險金額40000元,每次事故門、急診限額:500元,每次事故免賠額100元,給付比例80%。保險期限自2014年3月22日零時起至2015年2月21日二十四時止。

本院認為,隨州市瑞豐石材有限公司在被告人財保曾都支公司為原告孟江平及其他員工投保了團體意外傷害保險,原告作為被保險人與被告之間的保險合同關(guān)系合法有效,其在保險期間內(nèi)發(fā)生意外傷害事故,被告人財保曾都支公司應(yīng)依法承擔(dān)保險責(zé)任。被告人財保曾都支公司簽發(fā)的保單上保障內(nèi)容欄顯示適用《團體意外傷害保險條款》及《附加意外傷害醫(yī)療保險條款(2009版)》,該保險條款之中的“人身保險殘疾程度與保險金給付比例表”,約定傷殘等級為一至七級,最低傷殘等級七級的殘疾保險金的最高給付比例為10%,即達到該表約定的七級傷殘時,給付保險金20000元。該約定,顯然系免除了保險人的部分保險責(zé)任。作為免除保險人保險責(zé)任的條款,保險人在承保時,應(yīng)當向投保人履行明確說明的義務(wù),否則,該免責(zé)條款不產(chǎn)生法律效力。本案中,被告并未提供證據(jù)證明在投保時已向投保人及被保險人提供了保險條款并對保險條款之中的免責(zé)條款履行了明確說明之義務(wù)。且原告的傷情經(jīng)法醫(yī)鑒定構(gòu)成十級傷殘,而《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》上的殘疾程度最低等級為七級,根本無法體現(xiàn)和保障被保險人因意外傷害導(dǎo)致殘疾時依保險合同所應(yīng)享有的保險利益,故該保險合同中按保險金額乘以該項殘疾所對應(yīng)的給付比例給付殘疾保險金的約定對被保險人孟江平不產(chǎn)生法律效力。被告人財保曾都支公司辯稱原告孟江平的傷情不屬于給付比例表中七級傷殘殘疾賠償范圍,所以其不應(yīng)賠付殘疾賠償金的理由不能成立,本院不予支持。原告孟江平受傷構(gòu)成十級傷殘,其殘疾賠償金依照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條“殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級,按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準,按二十年計算?!敝?guī)定,參照2016年度道路交通事故損害賠償標準城鎮(zhèn)居民人均可支配收入27051元/年計算為54102元(27051元/年×20年×10%)。保單約定意外身故、殘疾、給付每人保險金額為200000元,故被告人財保曾都支公司應(yīng)在保險金額200000元內(nèi)給付原告孟江平殘疾保險金54102元。原告孟江平請求賠償?shù)尼t(yī)療費18708.15元及后期治療費24000元,因保單約定意外醫(yī)療費用補償,每人保險金額40000元,每次事故門、急診限額:500元,每次事故免賠額100元,給付比例80%,原告孟江平請求的醫(yī)療費、后續(xù)治療費及被告先行賠付的醫(yī)療費30364元已超出該40000元的醫(yī)療費限額,故被告人財保曾都支公司還應(yīng)在保險金額40000元內(nèi)給付原告孟江平醫(yī)療費9636元(40000元-30364元)。原告孟江平請求的誤工費、護理費、住院伙食補助費、被撫養(yǎng)人生活費、鑒定費、精神撫慰金等損失不屬保險合同約定的賠償范圍,本院依法不予支持。綜上,被告人財保曾都支公司共應(yīng)賠償原告孟江平經(jīng)濟損失63738元(54102元+9636元)。依照《中華人民共和國保險法》第十條第二款、第十二條、第十四條、第十七條、第十九條,《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條,《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定,判決如下:

一、被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司隨州市曾都支公司于本判決生效之日起十五日內(nèi)給付原告孟江平意外傷害保險金63738元。
二、駁回原告孟江平的其他訴訟請求。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費1700元,由原告孟江平負擔(dān)700元,被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司隨州市曾都支公司負擔(dān)1000元。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省隨州市中級人民法院。上訴人應(yīng)在提交上訴狀時,根據(jù)不服本判決上訴請求數(shù)額及《訴訟費用交納辦法》第十三條第一款的規(guī)定,預(yù)交上訴案件受理費,款匯法院訴訟費匯繳財政專戶,開戶銀行:農(nóng)行隨州市分行開發(fā)區(qū)分理處,賬戶:17×××90。上訴人在上訴期屆滿七日內(nèi)仍未預(yù)交訴訟費用的,按自動撤回上訴處理。

代理審判員  楊賢

書記員:廖環(huán)

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