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孫某某與中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評(píng)論0

原告:孫某某,男,漢族,xxxx年xx月xx日出生,住址威縣。委托訴訟代理人彭英亮,河北孫福江律師事務(wù)所律師。被告:中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司,住所地石家莊市裕華西路18號(hào),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:9113000075403272XJ。負(fù)責(zé)人王吉山,該公司總經(jīng)理。委托訴訟代理人王茂剛,河北正邦律師事務(wù)所律師。委托訴訟代理人陳露,中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司威縣支公司員工。

原告孫某某提出的訴訟請(qǐng)求:1、依法判令被告賠償原告住院醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等共計(jì)1萬元;2、案件受理費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由:2016年9月18日,原告在被告處投保意外傷害險(xiǎn)一份(國壽相伴卡),保險(xiǎn)期間為2016年9月18日至2017年9月17日。意外傷害保險(xiǎn)金額10萬元,意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額1萬元,意外傷害住院日定額給付金額30元/日。2017年9月2日,原告在家中不慎被狗咬傷,造成意外傷害,花費(fèi)治療費(fèi)用3,000余元。事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間。綜上,原告在被告處投保了意外保險(xiǎn),發(fā)生意外保險(xiǎn)責(zé)任,被告應(yīng)當(dāng)依法給予理賠?,F(xiàn)原告依據(jù)《保險(xiǎn)法》等相關(guān)法律規(guī)定,起訴至人民法院,請(qǐng)法院查明事實(shí),依法判令被告給予理賠,維護(hù)原告合法權(quán)益。原告為證明其主張,提供了如下證據(jù):證據(jù)1、保險(xiǎn)單,證明原告在被告處投保了意外傷害及意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn),雙方存在保險(xiǎn)合同關(guān)系。證據(jù)2、孫某某醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)即狂犬疫苗費(fèi)用,證明原告花費(fèi)的數(shù)額。被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司當(dāng)庭答辯稱,一、依法駁回原告訴訟請(qǐng)求;二、由原告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。理由:主要原因?yàn)樵姘l(fā)生的事故,索賠的要求不符合保險(xiǎn)條款約定的內(nèi)容,因此不能給予理賠。被告為支持其抗辯主張,提交了如下證據(jù):勞動(dòng)和社會(huì)保障部、國家發(fā)展計(jì)劃委員會(huì)、財(cái)政部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局所發(fā)布的【勞社部發(fā)[1999]22號(hào)】文件;河北省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知【冀勞社[1999]103號(hào)】文件;河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)充規(guī)定,以上三份國家相關(guān)文件,結(jié)合原告向法庭提交的疾病防治中心開具的收據(jù),足以證明本案所使用的藥物不屬于保險(xiǎn)合同中約定的應(yīng)當(dāng)給予補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目。法庭組織雙方對(duì)上述證據(jù)進(jìn)行了質(zhì)證并各自發(fā)表了質(zhì)證意見。本院經(jīng)審理查明,認(rèn)定事實(shí)如下:2016年9月18日,原告孫某某購買了被告發(fā)行的國壽相伴卡一份,(卡號(hào)65×××88),保險(xiǎn)期間為1年,庭審時(shí)被告認(rèn)可該案發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)。國壽相伴卡采用《國壽綠舟意外傷害保險(xiǎn)(2013)利益條款、《國壽附加綠舟意外費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)利益條款》、《國壽附加綠舟意外住院定額給付醫(yī)療保險(xiǎn)利益條款》和《中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司短期保險(xiǎn)基本條款》。意外傷害保險(xiǎn)金額100,000元;意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額10,000元。特別約定:參加當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人,本卡《國壽附加綠舟意外費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)利益條款》意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金免賠額為0元,給付比例為95%。另查明,被保險(xiǎn)人孫某某參加了當(dāng)?shù)氐某青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。被保險(xiǎn)人孫某某因被狗咬傷,在威縣疾病預(yù)防控制中心花費(fèi)2,760元。
原告孫某某與被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院于2017年9月13日立案后,依法適用簡易程序公開開庭進(jìn)行了審理。原告孫某某的委托訴訟代理人彭英亮到庭參加了訴訟,被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司的委托訴訟代理人王茂剛、陳露到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

本院認(rèn)為,被保險(xiǎn)人孫某某購買了被告發(fā)行的國壽相伴卡(卡號(hào)65×××88),雙方形成了合法有效的保險(xiǎn)合同關(guān)系,當(dāng)事人理應(yīng)恪守。本案保險(xiǎn)事故發(fā)生后,被保險(xiǎn)人孫某某及時(shí)向被告相關(guān)公司報(bào)告,且保險(xiǎn)條款免責(zé)事項(xiàng)中,沒有規(guī)定動(dòng)物類咬傷屬于責(zé)任免除,故被告的抗辯理由不予采納。綜上所述,被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生意外事故,被告應(yīng)當(dāng)按約給付保險(xiǎn)金。據(jù)此,依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款,《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二條、第二十三條,《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規(guī)定,判決如下:

一、被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠付原告孫某某醫(yī)療保險(xiǎn)金2,760元×95%=2,622元;二、駁回原告孫某某的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)50元(原告已預(yù)繳),減半收取計(jì)25元,由被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司承擔(dān)(案件受理費(fèi)于判決生效之日起三日內(nèi)交到威縣人民法院訴訟費(fèi)專用賬戶。開戶行:中國建設(shè)銀行股份有限公司威縣支行,戶名:威縣人民法院立案庭,賬號(hào):13×××00)。如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省邢臺(tái)市中級(jí)人民法院。

審判員  張明福

書記員:劉越

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