孫某
高春艷（河北民源律師事務(wù)所）
名陽保險(xiǎn)銷售有限責(zé)任公司豐潤(rùn)分公司
百年人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司
李仲

原告:孫某，農(nóng)民。
法定代理人:孫百林，農(nóng)民。
委托代理人:高春艷，河北民源律師事務(wù)所律師。
被告:名陽保險(xiǎn)銷售有限責(zé)任公司豐潤(rùn)分公司，住所地唐山市豐潤(rùn)區(qū)。
負(fù)責(zé)人:王利閩，經(jīng)理。
被告:百年人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司，住所地石家莊市裕華區(qū)。
負(fù)責(zé)人:吳勇剛，總經(jīng)理。
委托代理人:李仲，該公司職員。
原告孫某與被告名陽保險(xiǎn)銷售有限責(zé)任公司豐潤(rùn)分公司（以下簡(jiǎn)稱名陽保險(xiǎn)銷售豐潤(rùn)分公司）、百年人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司（以下簡(jiǎn)稱百年人壽保險(xiǎn)河北公司）保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院受理后，依法由代理審判員董運(yùn)軍獨(dú)任審判，公開開庭進(jìn)行了審理。原告的法定代理人孫百林、委托代理人高春艷、被告百年人壽保險(xiǎn)河北分公司的委托代理人李仲到庭參加訴訟，被告名陽保險(xiǎn)銷售豐潤(rùn)分公司經(jīng)本院合法傳喚未到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
被告名陽保險(xiǎn)銷售豐潤(rùn)分公司未到庭視為對(duì)質(zhì)證權(quán)利的放棄。
被告百年人壽保險(xiǎn)河北分公司為證明自己的主張，向本院提交的證據(jù)為:
1、人身壽險(xiǎn)百年英才卡，證明根據(jù)合同條款第四條我方已經(jīng)盡到告知提示義務(wù)。
2、百年附加學(xué)生兒童住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)條款，證明根據(jù)保險(xiǎn)條款第四頁第五條規(guī)定在等待期內(nèi)公司不承擔(dān)責(zé)任。
3、唐山市豐潤(rùn)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償單復(fù)印件兩份，證明原告住院后已經(jīng)獲得補(bǔ)償情況。
4、2014年1月16日至1.18日唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院住院病案記錄及費(fèi)用票據(jù)復(fù)印件，證明原告住院、開支醫(yī)療費(fèi)以及原告在等待期內(nèi)出現(xiàn)了疾病。
5、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院病案記錄及費(fèi)用票據(jù)復(fù)印件兩份，證明原告孫研（被保險(xiǎn)人）××狀況××，非××體投保。
6、拒賠通知書，證明拒賠金額為12254.72元。
原告質(zhì)證意見:對(duì)證據(jù)1、2的真實(shí)性不認(rèn)可，我們投保時(shí)給的是一張卡片，沒書面說明也沒有告知免責(zé)條款。孫百林的簽字不是孫百林本人簽字，保險(xiǎn)條款一直也沒有看到過。證據(jù)3、4、5的真實(shí)性予以認(rèn)可，對(duì)其證明目的不予認(rèn)可，住院日期是2014年1月16日已經(jīng)超出了等待期60天，投保時(shí)業(yè)務(wù)員沒有告知孫百林有60天的等待期。原告住院前是結(jié)核性胸膜炎，與本次住院的擴(kuò)張性心肌病不存在關(guān)系。
對(duì)證據(jù)6沒有向我們送達(dá)拒賠通知，對(duì)其拒賠數(shù)額不認(rèn)可。
被告名陽保險(xiǎn)銷售豐潤(rùn)分公司未向本院提交證據(jù)。
本院對(duì)原、被告證據(jù)認(rèn)證如下:
對(duì)原告提交的證據(jù)1、2、3、4、5、7、8被告方均無異議，本院認(rèn)為證據(jù)形式合法，能夠證明案件事實(shí)情況，確認(rèn)為有效證據(jù)。對(duì)證據(jù)6北京兒童醫(yī)院出院診斷證明書上蓋有豐潤(rùn)區(qū)沙流河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院新農(nóng)合補(bǔ)償專用章，是對(duì)原告住院醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)償后，原件需要留在新農(nóng)合，由新農(nóng)合在復(fù)印件上加蓋的，本院認(rèn)為該證據(jù)可以證明原告住院治療及費(fèi)用支出、報(bào)銷的事實(shí)情況，本院予以確認(rèn)。對(duì)證據(jù)9中保險(xiǎn)人為中國(guó)人民人壽保險(xiǎn)股份有限公司，與本案不具有關(guān)聯(lián)性，本院不予確認(rèn)。
對(duì)被告提交的證據(jù)1、2，原告認(rèn)為被告僅僅提供了卡單，未對(duì)其具體說明保險(xiǎn)條款和免責(zé)條款，并且在卡單上的簽名不是本人孫百林的簽字，被告也未進(jìn)一步提供證據(jù)證明其對(duì)免責(zé)條款履行了明確告知義務(wù)，故本院對(duì)該組證據(jù)部分內(nèi)容予以采信。對(duì)證據(jù)3、4、5、6的真實(shí)性，本院予以確認(rèn)。
依據(jù)上述當(dāng)事人陳述及證據(jù)，本院查明如下事實(shí):
原告孫某系孫百林之女。被告名陽保險(xiǎn)銷售豐潤(rùn)分公司是保險(xiǎn)代理人并具有經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)代理業(yè)務(wù)許可證。孫百林作為投保人，通過被告名陽保險(xiǎn)銷售豐潤(rùn)分公司，以孫某為被保險(xiǎn)人在被告百年人壽保險(xiǎn)河北分公司投保了百年英才卡保險(xiǎn)，受益人為法定，保險(xiǎn)卡號(hào)為41×××06，保險(xiǎn)期間自2013年10月14日零時(shí)至2014年10月13日二十四時(shí)止，其中百年附加學(xué)生兒童住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額為50000元。
原告孫某于2014年1月16日第一次在唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民法院住院治療，同年1月18日出院，住院2天，出院診斷為擴(kuò)張型心肌病，心功能不全（Ⅲ級(jí)），出院醫(yī)囑為轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。同日原告孫研轉(zhuǎn)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院心臟內(nèi)科住院治療，1月29日出院，出院診斷為1、心動(dòng)過速心肌??？2、擴(kuò)張型心肌??？3、房性心動(dòng)過速4、心功能不全（心功能Ⅲ級(jí)）5、肺炎6、口腔潰瘍，出院后注意事項(xiàng)是出院后2周復(fù)查心內(nèi)科門診復(fù)診等。同年6月12日原告再次在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院心臟內(nèi)科住院治療，6月18日出院，出院診斷為1、擴(kuò)張型心肌??？2、心動(dòng)過速性心肌?。?、房性心動(dòng)過速4、心功能不全（心功能Ⅲ級(jí)）5、上呼吸道感染，出院后注意事項(xiàng)是出院后2周復(fù)查心內(nèi)科門診復(fù)診等。原告孫某第一次在唐山豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院住院開支醫(yī)療費(fèi)為3224.53元，新農(nóng)合補(bǔ)償1388.43元。第二次在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院住院開支醫(yī)療費(fèi)為26003.26元，新農(nóng)合補(bǔ)償4383.15元。第三次在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院住院開支醫(yī)療費(fèi)18352.49元。被告于2014年9月24日作出不予理賠的決定書。
本院認(rèn)為，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用《中華人共和國(guó)保險(xiǎn)法》若干問題的解釋（二）》第三條第一款的規(guī)定:“投保人或者投保人的代理人訂立保險(xiǎn)合同時(shí)沒有親自簽字或者蓋章，而由保險(xiǎn)人或者保險(xiǎn)人的代理人代為簽字或者蓋章的，對(duì)投保人不生效。但投保人已經(jīng)繳納保險(xiǎn)費(fèi)的，視為其對(duì)代簽字或蓋章行為的追認(rèn)”。本案中，原告主張百年英才卡卡單上孫百林的簽名不是其本人簽名，但其已向被告百年人壽保險(xiǎn)河北分公司繳納保險(xiǎn)費(fèi)，視為原告對(duì)代簽名行為的追認(rèn)，故原告的主張本院不予支持，被保險(xiǎn)人孫研與被告百年人壽保險(xiǎn)河北分公司的保險(xiǎn)合同合法有效，住院治療發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被告應(yīng)在保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)予以賠償。
但該追認(rèn)行為不及于投保人聲明欄處的代簽章。追認(rèn)行為僅是對(duì)代簽保險(xiǎn)合同行為的追認(rèn)，不能因此認(rèn)為投保人認(rèn)可保險(xiǎn)人已經(jīng)向其履行了保險(xiǎn)免責(zé)條款的明確說明義務(wù)。被告主張?jiān)媸窃诘却趦?nèi)住院治療，但對(duì)等待期的概念、具體內(nèi)容等既沒有在百年英才卡上載明，也無證據(jù)證明其已向原告的投保人履行了告知義務(wù)，故本院不予支持。
關(guān)于保險(xiǎn)理賠金原告認(rèn)為是按住院醫(yī)療費(fèi)用總額的60%比例給付，而被告主張是在醫(yī)保范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用每次扣除100元后，對(duì)其余額按60%比例給付。按照普通人對(duì)學(xué)生兒童住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金內(nèi)容的理解，保險(xiǎn)理賠金應(yīng)為每次住院醫(yī)療費(fèi)用扣除100元、扣除新農(nóng)合補(bǔ)償，對(duì)其余額按60%比例給付，符合一般投保人購(gòu)買人身保險(xiǎn)的目的，也體現(xiàn)保險(xiǎn)補(bǔ)償原則。因此，原告第一次住院開支醫(yī)療費(fèi)的保險(xiǎn)理賠金為（3224.43元-1388.43元-100元）×60%=1041.6元；第二次住院開支醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)理賠金為（26003.26元-4383.15元-100元）×60%=12912.07元；第三次住院開支醫(yī)療費(fèi)用后原告未獲得新農(nóng)合補(bǔ)償，綜合考慮最后兩次在同一家醫(yī)院治療，本院參照第二次新農(nóng)合補(bǔ)償表準(zhǔn)對(duì)本次新農(nóng)合補(bǔ)償酌定為4383.15元，本次住院開支醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)理賠金為（18352.49元-4383.15元-100元）×60%=8321.6元。綜上，被告百年人壽保險(xiǎn)河北分公司應(yīng)支付原告保險(xiǎn)理賠金為22275.27元。被告名陽保險(xiǎn)銷售豐潤(rùn)分公司作為保險(xiǎn)代理人，其代為辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的行為，由被告百年人壽保險(xiǎn)河北分公司承擔(dān)責(zé)任。故依照《中華人民共和國(guó)合同法》第一百零七條 ?、第一百零九條 ?、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條 ?、第十四條 ?、第三十條 ?、第一百二十七條 ?、《最高人民法院關(guān)于適用《中華人共和國(guó)保險(xiǎn)法》若干問題的解釋（二）》第三條第一款之規(guī)定，判決如下:
被告百年人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司給付原告孫某的法定受益人孫百林保險(xiǎn)賠償金22275.27元，于本判決生效后二十日內(nèi)履行。
如果未按本判決指定的期限履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)514元減半收取257元，由被告百年人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人人數(shù)提交副本，上訴于河北省唐山市中級(jí)人民法院。

本院認(rèn)為，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用《中華人共和國(guó)保險(xiǎn)法》若干問題的解釋（二）》第三條第一款的規(guī)定:“投保人或者投保人的代理人訂立保險(xiǎn)合同時(shí)沒有親自簽字或者蓋章，而由保險(xiǎn)人或者保險(xiǎn)人的代理人代為簽字或者蓋章的，對(duì)投保人不生效。但投保人已經(jīng)繳納保險(xiǎn)費(fèi)的，視為其對(duì)代簽字或蓋章行為的追認(rèn)”。本案中，原告主張百年英才卡卡單上孫百林的簽名不是其本人簽名，但其已向被告百年人壽保險(xiǎn)河北分公司繳納保險(xiǎn)費(fèi)，視為原告對(duì)代簽名行為的追認(rèn)，故原告的主張本院不予支持，被保險(xiǎn)人孫研與被告百年人壽保險(xiǎn)河北分公司的保險(xiǎn)合同合法有效，住院治療發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被告應(yīng)在保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)予以賠償。
但該追認(rèn)行為不及于投保人聲明欄處的代簽章。追認(rèn)行為僅是對(duì)代簽保險(xiǎn)合同行為的追認(rèn)，不能因此認(rèn)為投保人認(rèn)可保險(xiǎn)人已經(jīng)向其履行了保險(xiǎn)免責(zé)條款的明確說明義務(wù)。被告主張?jiān)媸窃诘却趦?nèi)住院治療，但對(duì)等待期的概念、具體內(nèi)容等既沒有在百年英才卡上載明，也無證據(jù)證明其已向原告的投保人履行了告知義務(wù)，故本院不予支持。
關(guān)于保險(xiǎn)理賠金原告認(rèn)為是按住院醫(yī)療費(fèi)用總額的60%比例給付，而被告主張是在醫(yī)保范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用每次扣除100元后，對(duì)其余額按60%比例給付。按照普通人對(duì)學(xué)生兒童住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金內(nèi)容的理解，保險(xiǎn)理賠金應(yīng)為每次住院醫(yī)療費(fèi)用扣除100元、扣除新農(nóng)合補(bǔ)償，對(duì)其余額按60%比例給付，符合一般投保人購(gòu)買人身保險(xiǎn)的目的，也體現(xiàn)保險(xiǎn)補(bǔ)償原則。因此，原告第一次住院開支醫(yī)療費(fèi)的保險(xiǎn)理賠金為（3224.43元-1388.43元-100元）×60%=1041.6元；第二次住院開支醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)理賠金為（26003.26元-4383.15元-100元）×60%=12912.07元；第三次住院開支醫(yī)療費(fèi)用后原告未獲得新農(nóng)合補(bǔ)償，綜合考慮最后兩次在同一家醫(yī)院治療，本院參照第二次新農(nóng)合補(bǔ)償表準(zhǔn)對(duì)本次新農(nóng)合補(bǔ)償酌定為4383.15元，本次住院開支醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)理賠金為（18352.49元-4383.15元-100元）×60%=8321.6元。綜上，被告百年人壽保險(xiǎn)河北分公司應(yīng)支付原告保險(xiǎn)理賠金為22275.27元。被告名陽保險(xiǎn)銷售豐潤(rùn)分公司作為保險(xiǎn)代理人，其代為辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的行為，由被告百年人壽保險(xiǎn)河北分公司承擔(dān)責(zé)任。故依照《中華人民共和國(guó)合同法》第一百零七條 ?、第一百零九條 ?、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條 ?、第十四條 ?、第三十條 ?、第一百二十七條 ?、《最高人民法院關(guān)于適用《中華人共和國(guó)保險(xiǎn)法》若干問題的解釋（二）》第三條第一款之規(guī)定，判決如下:

被告百年人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司給付原告孫某的法定受益人孫百林保險(xiǎn)賠償金22275.27元，于本判決生效后二十日內(nèi)履行。
如果未按本判決指定的期限履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)514元減半收取257元，由被告百年人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司負(fù)擔(dān)。

審判長(zhǎng)：董運(yùn)軍

書記員：秦芳