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太平人壽保險有限公司滄州中心支公司與李保國保險糾紛二審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

上訴人(原審被告):太平人壽保險有限公司滄州中心支公司。
負(fù)責(zé)人:馬海軍,總經(jīng)理。
委托代理人:馬德明,河北銘鑒律師事務(wù)所律師。
被上訴人(原審原告):李保國,男,1963年2月出生,漢族。
委托代理人:呂建棟,河北冀事達(dá)律師事務(wù)所律師。
委托代理人:許健,河北冀事達(dá)律師事務(wù)所律師。

上訴人太平人壽保險有限公司滄州中心支公司因保險合同糾紛一案,不服河北省滄州市運河區(qū)人民法院(2013)運民二初字第1057號民事判決,向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案,現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審查明,2009年5月20日原告在被告投有太平福祿雙至2007款主險和太平附加真愛提前給付重大疾病保險2007款附加險,主險和附加險保險金額均為50000元,交費期限20年,保障期限至100歲。同時,根據(jù)被告作出的格式太平附加真愛提前給付重大疾病保險2007條款第十四條約定:“1、惡性腫瘤,指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散,浸潤和破壞周圍正常組織,可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷,臨床鑒定屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD-10)的惡性腫瘤范圍。下列疾病不在保障范圍:(1)原位癌;(2)相當(dāng)于Bimet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血??;(3)相當(dāng)于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病;(4)皮膚癌;(5)TNM分期為TINOMO期貨更輕分期的前列腺癌;(6)感染艾滋病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤”。2012年12月10日原告因病住進(jìn)河北省滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,經(jīng)河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院診斷為膀胱低度惡性潛能乳頭瘤,共住院19天。原告為此向被告申請理賠,2013年7月15日被告作出理賠結(jié)果通知書,以原告申請事由未達(dá)到保險合同約定的重大疾病標(biāo)準(zhǔn)為由拒賠。原告向本院提起訴訟,請求依法判令被告支付保險金50000元,本案的訴訟費用由被告承擔(dān)。原告為支持其訴訟請求,向本院提交如下證據(jù):一、原告李保國和被告保險合同一份,證明雙方存在保險合同關(guān)系。二、診斷證明一份,證明原告李保國患有膀胱低度惡性潛能乳頭瘤。三、住院病歷。四、住院費用明細(xì)單一份。被告質(zhì)證稱,對保險單、用藥明細(xì)無異議,對住院病歷無異議,對診斷證明書真實性無異議,但對表述的內(nèi)容有異議,診斷證明書表述的是膀胱低度惡性潛能乳頭瘤,但是病理報告跟這表述不一樣,應(yīng)以病理診斷為準(zhǔn)。被告為支持其主張,向本院提交如下證據(jù):回訪記錄、前期投保時有回訪錄音,證明是投保人簽字,證明投保人對保險合同是投保人簽字,對協(xié)議是清楚的,在這個基礎(chǔ)上保險合同生效。原告質(zhì)證稱,對錄音真實性無異議,并不能證明被告對免責(zé)條款進(jìn)行了說明義務(wù),原告是通過保險代理人投保的保險,收到被告提供的保險合同的時候,上面的簽字也不是原告親筆所簽,而是由保險代理人李紅代簽,所以,對于里面的免責(zé)條款的提示被告并沒有向原告進(jìn)行說明,所以我們認(rèn)為保險合同雖然成立,但對保險條款和保險概念并未向李保國進(jìn)行說明,被告上述錄音不能免除賠償責(zé)任,沒有達(dá)到法律規(guī)定的明確的說明告知義務(wù),被告應(yīng)當(dāng)依保險合同約定賠償原告保險金。
原審法院認(rèn)為,原、被告所簽訂的保險合同,系原、被告雙方當(dāng)事人真實意思表示,未違反國家禁止性規(guī)定,應(yīng)合法有效,本院依法認(rèn)定。且依據(jù)太平附加真愛提前給付重大疾病保險2007條款第十四條的約定,惡性腫瘤屬于保險責(zé)任理賠范圍,但對該條款中不在保障范圍的疾病,系最高人民法院《關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋(二)》第九條規(guī)定的“免除保險人責(zé)任的條款”的格式條款,被告雖出具了與原告的電話錄音,卻不能證實被告對該免責(zé)條款予以提示和明確說明,該免責(zé)條款對原告無效,對被告的抗辯理由,本院不予支持。被告應(yīng)按保險合同的約定賠付原告保險金50000元,并承擔(dān)由此引起的民事責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國合同法》第八條、第三十九條、第四十條、第四十一條、第六十條,《中華人民共和國保險法》第二條、第十條、第十二條、第十七條、第二十三條,《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,判決如下:被告太平人壽保險有限公司滄州中心支公司賠付原告李保國保險金50000元。限本判決生效之日起十日內(nèi)履行完畢。如被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)加倍向原告支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費1050元,由被告承擔(dān)。
本院經(jīng)審理查明,二審查明事實與一審法院查明事實相一致。

本院認(rèn)為,上訴人太平人壽保險有限公司滄州中心支公司提供的保險合同為格式合同,約定保險保障的范圍包括惡性腫瘤,但又約定了對“原位癌”等六項惡性腫瘤不予承保的除外條款。該除外條款屬于保險公司減免自己的責(zé)任的條款,對該條款的相關(guān)概念、內(nèi)容及其法律后果保險公司應(yīng)向投保人進(jìn)行明確說明。上訴人未能提供充分證據(jù)證明就該條款向被上訴人李保國進(jìn)行了明確說明,對“原位癌”的具體含義,在上訴人提供的保險合同中也并無明確的解釋。一審判決認(rèn)定上訴人未能對該免責(zé)條款予以提示和明確說明,該免責(zé)條款對被上訴人無效正確。上訴人主張被上訴人所患疾病屬于“原位癌”、并據(jù)此要求免責(zé)的上訴理由本院不予支持。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項之規(guī)定,判決如下:

駁回上訴,維持原判。
二審案件受理費1050元,由上訴人太平人壽保險有限公司滄州中心支公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。

審判長  范秉華 審判員  楊志新 審判員  郭亞寧

書記員:宋淑鑫

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