原告:夏長遠,男,1975年5月12日出生,漢族,住址:湖北省黃岡市黃州區(qū),
委托訴訟代理人:嚴尚志,湖北齊安律師事務所律師,代理權限為一般代理。
委托訴訟代理人:黃福軍,湖北齊安律師事務所律師,代理權限為一般代理。
被告:泰康人壽保險有限責任公司湖北分公司,統(tǒng)一社會信用代碼:9142000070680457XA,營業(yè)場所:武漢市武昌區(qū)中南路99號武漢保利廣場23層。
負責人:李勇,總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:曹杏容,北京市京師(武漢)律師事務所律師,代理權限:一般代理。
第三人:鄢喜平,1975年12月26日出生,漢族,住址:湖北省團風縣團風鎮(zhèn)益民路*號,現(xiàn)?。汉笔↑S岡市黃州區(qū),
原告夏長遠與被告泰康人壽保險有限責任公司湖北分公司(以下簡稱“泰康湖北分公司”)、第三人鄢喜平保險合同糾紛一案,本院受理后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告夏長遠及其委托代理人黃福軍,被告的委托代理人曹杏容,第三人鄢喜平到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告夏長遠向本院提出訴訟請求:一、確認原被告簽訂的保險合同合法有效(合同期限:2018年5月18日至2074年5月18日),被告單方解除合同的行為無效;二、判令被告按照保險合同的約定對原告進行理賠32521.57元;三、判令被告承擔本案全部訴訟費用。事實與理由:2018年5月,原告妻子鄢喜平為原告在被告處購買了泰康健康尊享B款醫(yī)療保險,保險合同號505××××3527,合同期限至2074年5月18日,每年保費928元。且合同第4條第3款約定:只要投保人沒有停止繼續(xù)投保本合同的書面申請,首兩次續(xù)保經(jīng)被告審核同意并收取保費合同將延續(xù)有效,第三次及以后自動續(xù)保,被保險人的年齡不超過99周歲。2018年原告因病住院后向被告申請理賠,但被告無正當理由拒絕理賠并解除合同。被告的行為使原告經(jīng)濟上遭受重大損失,為維護其合法權益,遂具狀至法院。
被告泰康人壽保險湖北分公司辨稱,1、原告方投保時,故意隱瞞既往病史,原告于2015年1月24日至29日因循環(huán)缺血在黃州區(qū)人民醫(yī)院住院,因頭暈伴惡心、嘔吐住院,出院診斷為后循環(huán)缺血、高血脂癥、頸椎?。ㄍ苿用}型)。原告隱瞞既往病史,違反了《中華人民共和國保險法》第十六條的規(guī)定被告有權依法解除合同,并對合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔給付保險金的責任。
一、雙方當事人無爭議的事實
2018年5月,投保人鄢喜平(系原告之妻)為原告在被
告處購買了泰康健康尊享B款醫(yī)療保險,保險單號碼505××××3527,合同期限為1年,保險期間為2018年5月18日至2019年5月17日,每年保險費為928元。雙方在保險合同中約定“若您選擇了自動申請續(xù)保,每一保險期間屆滿之前,若我們未收到您停止繼續(xù)投保本合同的書面申請,經(jīng)我們審核同意并按續(xù)保時對應的費率收取保險費后本合同將延續(xù)有效。首兩次續(xù)保,均按前述規(guī)則類推……我們接受繼續(xù)投保本合同的被保險人的年齡最高不超過99周歲……”。原告于2018年7月16日在武漢大學中南醫(yī)院接受治療,7月31日出院,出院診斷:多發(fā)性結(jié)腸息肉、慢性闌尾炎。用去醫(yī)藥費63096.15元,已在醫(yī)保處報銷30416.58元,依合同原告應自付158元。2018年9月12日,原告向被告提交了《理賠申請書》,出險時間為2018年7月16日,出險概況為因炎性腸息肉住院做切除手術。2018年10月19日,被告向第三人出具了《理賠決定通知書》,理賠決定“因不履行如實告知義務,對泰康健康尊享B款醫(yī)療保險我公司不同意承擔保險責任。解除505××××3527號保險合同……做出以上決定的理由是:被保險人投保時已患后循環(huán)缺血、椎動脈型頸椎病,而在投保時未告知,嚴重影響了本公司的承保決定,依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條做出以上決定”。
對上述沒有爭議的事實,本院依法予以確認。
二、對雙方有爭議的事實與證據(jù)進行質(zhì)證和認定
(一)投保人、被保險人在訂立保險合同過程中是否盡到了如實告知義務?被告辯稱投保人在投保時隱瞞了被保險人的既往病史,并提交了調(diào)查報告與住院病歷予以證實。原告對上述證據(jù)的真實性無異議,對證明目的有異議:1.原告于2015年1月因頸椎住院診治,不在自投保前兩年內(nèi)(詢問事項第4項是指最近兩年是否做過檢查);2.被告解除合同的依據(jù)是原告隱瞞了后循環(huán)缺血、高血脂癥、椎動脈型頸椎,但被告所患疾病的類型不在詢問事項第7項范圍內(nèi)。本院認為,根據(jù)《最高人民法院關于適用
若干問題的解釋(二)》第六條規(guī)定:“投保人的告知義務限于保險人詢問范圍和內(nèi)容。當事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的,保險人負舉證責任。保險人以投保人違反了對投保單詢問表中所列概括性條款的如實告知義務為由請求解除合同的,人民法院不予支持。但該概括性條款有具體內(nèi)容的除外?!北景杆娴耐侗T儐柺马棻碇械?、5、7事項均為概括性條款,該概括性條款的內(nèi)容均為概括、粗略性表述,故被告以原告違反了投保單詢問表中所列概括性條款的如實告知義務為由解除合同,本院不予支持。
(二)被告對合同免責條款是否盡到了提示告知義務?
《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定,對保險合同中免除保險人責任的條款,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭方式向投保人做出明確說明;未作提示或者說明的,該條款不產(chǎn)生效力。本案中,個人壽險投保單L聲明書及授權書一欄第三項記載“本投保單中所填各項內(nèi)容均屬實,若有隱瞞或告知不實,你公司有權解除保險合同,你公司可不承擔任何責任?!北kU人對該項內(nèi)容未作出足以引起投保人注意的提示,亦未作出明確說明,該條款不產(chǎn)生效力。本院認為,原告與被告訂立的泰康健康尊享B款醫(yī)療保險合同系雙方真實意思表示,內(nèi)容符合法律規(guī)定,該合同合法、有效,雙方應當繼續(xù)履行。故夏長遠依照保險合同的約定請求被告支付保險金32521.57元的訴請,本院依法予以支持。綜上,依據(jù)《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條,《最高人民法院關于適用
若干問題的解釋(二)》第六條之規(guī)定,判決如下:
一、原告夏長遠與被告泰康人壽保險有限責任公司湖北分公司簽訂的保險合同(保險單編號為50523527)合法有效,雙方應當繼續(xù)履行該合同。
二、被告泰康人壽保險有限責任公司湖北分公司依照保險合同約定支付原告夏長遠保險金32521.57元。
上述給付義務,限被告泰康人壽保險有限責任公司湖北分公司于本判決書生效之日起十日內(nèi)履行完畢。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費減半收取306元,由被告泰康人壽保險有限責任公司湖北分公司負擔。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按當事人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省黃岡市中級人民法院。
審判員 龍婷
書記員: 楊銳
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