原告:夏某某。
委托訴訟代理人:陶桓茂,荊州市監(jiān)利縣荊南法律服務所法律工作者。
被告:利川市城凈保潔有限責任公司(以下簡稱保潔公司),住所地:監(jiān)利縣紅城鄉(xiāng)城東路18號。
法定代表人:陶開華,系該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:秦聯(lián)江,系該公司項目經(jīng)理。特別授權(quán)。
被告:中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司荊州中心支公司(以下簡稱太平洋財保荊州公司),住所地:荊州市江津西路419號3-4樓。
法定代表人:羅啟發(fā),系該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:齊奇,湖北思捷律師事務所律師。特別授權(quán)。
原告夏某某與被告保潔公司、太平洋財保荊州公司人身保險合同糾紛一案,本院于2017年10月12日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理,原告夏某某、被告保潔公司的委托訴訟代理人秦聯(lián)江、被告太平洋財保荊州公司的委托訴訟代理人齊奇到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告夏某某向本院提出訴訟請求:1.判令被告保潔公司賠償原告的損失23720.64元,判令被告太平洋財保荊州公司在保險限額內(nèi)直接賠付原告的損失;2.本案訴訟費由被告承擔。事實和理由:2016年8月,原告應被告保潔公司招聘成為保潔公司的員工,負責容城鎮(zhèn)城區(qū)華容路與章華大道交匯處十字路口以北至監(jiān)利大道路段約1000米的保潔清除打掃工作,月工資860元。2017年7月20日上午9點多鐘,原告人在責任路段中清除垃圾、打掃衛(wèi)生,突發(fā)昏迷摔倒在地,被人送到監(jiān)利縣人民醫(yī)院治療,經(jīng)診斷為急性顱腦損傷、左額葉腦挫裂傷、雙側(cè)額顳部硬膜下積液、左側(cè)顳骨骨折、顱底骨折,住院10天,花去醫(yī)療費20990.64元。被告保潔公司為原告在被告保險公司投保了人身意外傷害保險,原告發(fā)生意外傷害后與兩被告協(xié)商未能達成一致意見。故請求判令如前所請。
被告保潔公司辯稱,對原告的訴訟請求及事實與理由均無異議。認為其已墊付了20000元給原告,要求被告太平洋財保荊州公司在理賠范圍內(nèi)返還。
被告太平洋財保荊州公司辯稱,1.對原告受傷及投保的事實無異議,但原告受傷的原因不明,原告有義務舉證,否則我公司有權(quán)對無法查明的部分拒絕賠償;2.按照投保規(guī)定,我公司只承擔醫(yī)療費的賠償,誤工費、營養(yǎng)費均不屬于保險賠償?shù)姆秶?.根據(jù)保險條款十二條第五項的規(guī)定,疾病中暑屬于保險條款的免責事由,如法院認為免責事由不成立,我們請求按合同約定先扣除100元后再按80%進行賠償,并扣減顱腦損傷和骨折之外的其他項目的治療費用。
被告保潔公司、太平洋財保荊州公司承認原告在本案中所主張的事實。但被告太平洋財保荊州公司認為原告受傷的原因不明,原告所舉證據(jù)不能證明其屬于人身意外傷害。查明被告保潔公司于2016年8月6日在太平洋財保荊州公司為夏某某等人投保了團體人身意外傷害、意外醫(yī)療保險,保險期限均為2016年8月6日至2017年8月5日,主險意外傷害每人保險金額為200000元,附加險意外醫(yī)療(門診、住院)每人保險金額為20000元,其中意外醫(yī)療險每次事故絕對免賠額100元后按80%賠付。原告于2017年7月20日上午9點多鐘發(fā)生意外傷害后,在監(jiān)利縣人民醫(yī)院住院治療,出院診斷為急性顱腦損傷(2):左額葉腦挫裂傷、雙側(cè)額顳部硬膜下積液、左側(cè)顳骨骨折、顱底骨折等。醫(yī)療費開支20990.64元。另原告認為,住院伙食補助費500元(10天×50元/天)、護理費895元(10天×32677元/年÷365天)、誤工費286元(10天×860元÷30天)、營養(yǎng)費549元(10天×20040元/年÷365)、交通費500元,應該由被告理賠。
本案在審理過程中夏某某于2017年11月22日向本院遞交了對保潔公司的撤訴申請。本院于2017年11月28日作出(2017)鄂1023民初2291號民事裁定書準許夏某某對保潔公司撤訴。
本院認為:本案爭議主要焦點為:1.如何核定原告因意外傷害事故造成的經(jīng)濟損失。因原告并未構(gòu)成傷殘,不適合意外傷害賠償?shù)募s定,依據(jù)保險合同約定,夏某某的賠償只適合在意外醫(yī)療保險20000元范圍內(nèi)賠償,而夏某某主張的醫(yī)療費開支20990.64元已超出合同約定的理賠金額,故夏某某應得到的保險理賠金額為15920元[(20000元一100元)×80%)]。夏某某另主張的住院伙食補助費500元(10天*50元/天)、護理費895元(10天×32677元/年÷365天)、誤工費286元(10天×860元÷30天)、營養(yǎng)費549元(10天×20040元/年÷365)、交通費500元,因不在保險合同約定內(nèi),故本院不予支持。2.夏某某的身體受傷是否屬于意外傷害的范疇。意外傷害是因意外導致身體受到傷害的事件。特點是外來的、突發(fā)的、非本意的。本院認為夏某某的身體受傷是突發(fā)的、非本意的,是否屬于外來的,因原、被告均不能提供證據(jù)證明,從監(jiān)利縣人民醫(yī)院出院記錄情況分析,對夏某某的身體受傷原因也未明確,存在疑問。故本院認定夏某某的身體受傷屬于意外傷害。依照《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十三條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百四十二條之規(guī)定,判決如下:
一、由被告中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司荊州中心支公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告夏某某理賠款15920元。
二、駁回原告夏某某的其他訴訟請求。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當按《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本案受理費393元,減半收取196.5元,有原告夏某某負擔。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于荊州市中級人民法院。
審判員 陶守成
書記員: 郭戀
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