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國(guó)華人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司、辛某某保險(xiǎn)糾紛二審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評(píng)論0

上訴人(原審被告):國(guó)華人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:xxxx。
法定代表人:暴谷宇,該公司經(jīng)理。
委托代理人:高衛(wèi)東,河北三言律師事務(wù)所律師。
被上訴人(原審原告):辛某某,男,漢族,xxxx年xx月xx日出生,住湖北省安陸市,。
委托代理人尹建軍,河北建平律師事務(wù)所律師。
原審被告:國(guó)華人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司。
法定代表人:王生勇,該公司經(jīng)理。

上訴人國(guó)華人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司因與被上訴人辛某某、國(guó)華人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司保險(xiǎn)糾紛一案,不服河北省滄州市運(yùn)河區(qū)人民法院(2017)冀0903民初818號(hào)民事判決,向本院提起上訴。本院于2017年8月18日立案后,依法組成合議庭,進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
國(guó)華人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司上訴請(qǐng)求:撤銷原判,改判駁回被上訴人的一審訴訟請(qǐng)求或發(fā)回重審;一、二審訴訟費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由:被上訴人主張賠償醫(yī)療費(fèi),應(yīng)提交醫(yī)療費(fèi)票據(jù)原件,不能提交原件的,根據(jù)保險(xiǎn)條款的約定,保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。
辛某某辯稱,國(guó)華人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司的上訴請(qǐng)求缺乏事實(shí)與法律依據(jù),原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚、適用法律正確,請(qǐng)求駁回上訴、維持原判。
國(guó)華人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司未到庭發(fā)表答辯意見亦未提交書面答辯狀。
辛某某向一審法院起訴請(qǐng)求:1、判令被告賠償原告保險(xiǎn)金28858.36元;2、訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí):2014年1月11日,福建省高德工程建設(shè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱高德公司)向被告國(guó)華河北公司處投保團(tuán)體人身保險(xiǎn),施工項(xiàng)目為滄州市萬(wàn)潤(rùn)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司萬(wàn)潤(rùn)綠景園二期二標(biāo)段,險(xiǎn)種分別為國(guó)華建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)(保額200000元)、國(guó)華建筑工程意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)(保額30000元),被保險(xiǎn)人數(shù)為300人,保險(xiǎn)期間自2014年1月11日至2017年1月10日。其中,國(guó)華建筑工程意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)免賠額為100元,超過(guò)100元的部分按照100%賠付。
2015年10月13日,原告辛某某在萬(wàn)潤(rùn)綠景園二期工地因發(fā)生滑板脫落導(dǎo)致摔傷,在滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院9天,共花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)28858.36元。因醫(yī)藥費(fèi)原始票據(jù)丟失,原告提交了加蓋滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院出院收費(fèi)專用章的醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)復(fù)印件。被告國(guó)華河北公司因原告未提供原始票據(jù)拒絕賠付。另查明,《國(guó)華建筑工程意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)條款》中第4部分關(guān)于保險(xiǎn)申請(qǐng)中寫明申請(qǐng)人應(yīng)提供醫(yī)療費(fèi)用原始收據(jù)等,但未規(guī)定在責(zé)任免除部分。
一審法院認(rèn)為,高德公司與被告國(guó)華河北公司簽訂團(tuán)體人身保險(xiǎn)合同,原告辛某某作為被保險(xiǎn)人,在施工時(shí)發(fā)生意外住院治療,被告國(guó)華河北公司應(yīng)按照合同約定履行保險(xiǎn)義務(wù)。關(guān)于被告國(guó)華河北公司辯稱因客戶投保的險(xiǎn)種為費(fèi)用報(bào)銷型產(chǎn)品,需以發(fā)票原件作為理賠依據(jù),故公司無(wú)法以復(fù)印件進(jìn)行理賠。原告提交的票據(jù)雖為復(fù)印件,但該票據(jù)由醫(yī)院加蓋了公章予以認(rèn)可,該復(fù)印件應(yīng)視為原件,這說(shuō)明原告進(jìn)行了實(shí)際治療且產(chǎn)生了花費(fèi);同時(shí),被告國(guó)華河北公司提交的《國(guó)華建筑工程意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)條款條款》中并未規(guī)定不能提供原始票據(jù)可以免除本公司的保險(xiǎn)責(zé)任,故該辯稱本院不予采納。故被告國(guó)華河北公司應(yīng)給付原告保險(xiǎn)金28758.36元(醫(yī)療費(fèi)28858.36元-免賠額100元)。依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條之規(guī)定,判決如下:一、被告國(guó)華人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司給付原告辛某某保險(xiǎn)金28758.36元。(限判決書生效后十日內(nèi)履行完畢)二、駁回原告對(duì)國(guó)華人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司的訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)261元,由被告國(guó)華人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司負(fù)擔(dān)。
二審查明事實(shí)與一審查明事實(shí)一致。

本院認(rèn)為,本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為:被上訴人辛某某沒有提交醫(yī)療費(fèi)票據(jù)原件情況下上訴人應(yīng)否支付被上訴人醫(yī)療保險(xiǎn)賠償金。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條:“訂立保險(xiǎn)合同,采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的,保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明;未作提示或者明確說(shuō)明的,該條款不產(chǎn)生效力?!睋?jù)此,只有在保險(xiǎn)條款中明確約定“被保險(xiǎn)人不提供醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù),免除保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任’’的情況下,保險(xiǎn)人才能以此為由免除保險(xiǎn)責(zé)任。本案中,辛某某在施工過(guò)程中不慎摔傷,有病例為證。雖然辛某某不能提交醫(yī)療費(fèi)原始票據(jù),但根據(jù)醫(yī)院保存的病例資料及醫(yī)療費(fèi)票據(jù)(復(fù)印件中加蓋了醫(yī)院的印章)能認(rèn)定辛某某支付醫(yī)療費(fèi)的真實(shí)性;雖然上訴人主張依據(jù)上訴人與投保人簽訂的保險(xiǎn)條款的第4條第3款第4項(xiàng)的約定,申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠應(yīng)當(dāng)提供醫(yī)療費(fèi)用的原始收據(jù)等資料,但上述條款并不包含“被保險(xiǎn)人不提供醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù),免除保險(xiǎn)人責(zé)任”的意思表示,即上述條款并非免責(zé)條款,上訴人不能以此為由拒絕承擔(dān)支付醫(yī)療費(fèi)的保險(xiǎn)賠償責(zé)任。
綜上所述,上訴人國(guó)華人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司的上訴請(qǐng)求不能成立。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚、適用法律正確,本院依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定,判決如下:

駁回上訴,維持原判。
二審案件受理費(fèi)520元,由上訴人承擔(dān)。
本判決為終審判決。

審判長(zhǎng)  郭淑仙 審判員  劉俊蓉 審判員  張 梅

書記員:張雅君

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