被保險人：_______________
保險單號碼：_____________
本公司依照本保險單載明的《國內(nèi)船舶保險條款》和其它條件承保被保險人下開各種船舶的保險：
船舶 名稱 | 種類
| 船質(zhì) 結(jié)構(gòu) | 用途
| 制造 年份 | 總噸位 或馬力 | 船舶造價 | 保險金額 | 費率 | 保險 費 | |||
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航行區(qū)域 |
| 載重噸 |
| 船籍港 |
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總保險金額：人民幣 | 保險期限： 個月自 年 月 日零時 起 至 年 月 日二十四時止 | |||||||||||
保險費總數(shù)：人民幣 | ||||||||||||
經(jīng)理副經(jīng)理：_____________ 主管負責人：____________ 復核：____________ 制單：____________
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