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唐某與泰康養(yǎng)老保險股份有限公司上海分公司健康保險合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

  原告:唐某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住上海市浦東新區(qū)。
  委托訴訟代理人:徐運來,上海市金橋律師事務(wù)所律師。
  被告:泰康養(yǎng)老保險股份有限公司上海分公司,住所地中國(上海)自由貿(mào)易試驗區(qū)世紀(jì)大道1168號B座9層901、10層1003室。
  負(fù)責(zé)人:王衛(wèi)群,總經(jīng)理。
  委托訴訟代理人:陸放,男。
  原告唐某與被告泰康養(yǎng)老保險股份有限公司上海分公司健康保險合同糾紛一案,本院于2018年9月3日立案受理后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告的委托訴訟代理人徐運來、被告的委托訴訟代理人陸放到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
  原告唐某向本院提出訴訟請求:1、判令被告支付保險金人民幣500,000元;2、請求判令被告向原告支付逾期賠付重大疾病保險金的違約金(每逾期一個工作日,按萬分之三計算,自2018年5月16日起算,暫計至2018年7月9日計5,700元)。
  事實和理由:2017年4月27日,原告所在單位上海上證金融服務(wù)有限公司(以下簡稱上證公司)與被告簽訂《上海上證金融服務(wù)有限公司(2017年度)員福保險協(xié)議》,約定保險期間為2017年4月12日零時至2018年4月11日二十四時,投保包括泰康團體重大疾病保險等五項保險,協(xié)議為續(xù)保合同,各險種均不設(shè)等待期;原告作為F類被保險人,因初次罹患重大疾病的,被告應(yīng)在收到原告理賠申請后20個工作日內(nèi)賠付保險金50萬元,每逾期一個工作日,被告應(yīng)按未到賬的實際理賠款的萬分之三支付違約金,如不能協(xié)商解決爭議的,應(yīng)將爭議提交上證公司所在地有管轄權(quán)的人民法院訴訟解決。2018年4月3日,原告因患甲狀腺腫瘤入住復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受治療。4月8日,腫瘤醫(yī)院對原告實施手術(shù)并送檢相關(guān)標(biāo)本。4月10日,原告出院,出院小結(jié)診斷結(jié)果為XXX疾病。4月12日,腫瘤醫(yī)院出具臨床病理診斷報告書,診斷結(jié)果亦為XXX疾病。4月16日,原告向被告申請重疾險理賠,6月13日,被告出具不予受理通知書,以“最終病理確診時間不在保險期間內(nèi)”為由不予受理原告的理賠申請。原告遂訴至法院,請求判如所請。
  被告泰康養(yǎng)老保險股份有限公司上海分公司辯稱:不同意原告的訴訟請求。第一,保險條款8.1條約定,重大疾病應(yīng)當(dāng)在保險期間內(nèi)根據(jù)病理學(xué)診斷屬于涉案條款約定的惡性腫瘤,才屬于保險賠付范圍,但是原告的病理學(xué)診斷是在2018年4月12日才作出,超過了保險期間,因此被告不承擔(dān)保險責(zé)任。第二,被告收到原告的理賠申請書是2018年5月21日,后于6月13日作出理賠決定,出具不予受理通知書,被告在法定期間內(nèi)作出核定,不應(yīng)支付違約金。
  原、被告圍繞訴訟請求依法提交相關(guān)證據(jù),本院組織當(dāng)事人進行了證據(jù)交換和質(zhì)證,對于雙方無異議的證據(jù),本院予以確認(rèn)并在卷佐證。
  本院查明如下事實:2017年4月27日,案外人上證公司與被告簽訂《上海上證金融服務(wù)有限公司(2017年度)員福保險協(xié)議》,約定:上證公司系投保人,被告系保險人,主被保險人為投保人的在職或退休職工,原告系被保險人之一(F類);投保險種包括“泰康團體重大疾病保險”等五項;保險期間自2017年4月12日零時至2018年4月11日二十四時;本協(xié)議為續(xù)保合同,各險種按標(biāo)準(zhǔn)均不設(shè)等待期30天,團體重大疾病保險詳見《泰康團體重大疾病保險條款》;被告收到申請人的保險金給付申請書及相關(guān)證明和資料后,對資料齊全無需調(diào)查并經(jīng)確定屬于保險責(zé)任的,應(yīng)在60日(包括節(jié)假日)內(nèi),履行保險金給付責(zé)任;對需要調(diào)查的案件,材料收齊后,在60天(包括節(jié)假日)內(nèi)作出理賠決定;對不屬于保險責(zé)任的,向申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書,有異議的,按照本協(xié)議約定的爭議解決方式解決(即指訴訟);若被告未能按時完成的理賠(20個工作日內(nèi)),即視作違約,被告應(yīng)向上證公司支付違約金,違約金按未到賬的實際理賠款及違約時間(工作日)、按照每日萬分之三計算;原告所屬F類員工的重疾險保險金額為50萬元。協(xié)議附件《泰康團體重大疾病保險條款》約定:2.4條,在本合同保險期間內(nèi),被保險人經(jīng)醫(yī)院初次確診非因意外傷害導(dǎo)致本合同所定義的重大疾病(無論一種或者多種),被告給付被保險人重大疾病保險金50萬元。重大疾病定義,8.1條,惡性腫瘤,“指惡性細(xì)胞不受控制的進行性增長和擴散,浸潤和破壞周圍正常組織,可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷,臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD-10)的惡性腫瘤范疇。9.4條,初次確診,指自被保險人出生之日起第一次經(jīng)醫(yī)院確診患有XXX疾病,等。3.3條,保險金申請,在申請保險金時,申請人須填寫領(lǐng)取保險金申請書,并須提供“保險單或者保險憑證、有效身份證件、由醫(yī)院??漆t(yī)生出具的疾病診斷證明書、以及由醫(yī)院出具的與該疾病診斷證明書相關(guān)的病理顯微鏡檢查、血液檢驗及其他科學(xué)方法檢驗報告、所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)原因等有關(guān)的其他證明和資料”的原件。3.4條,保險金給付,被告在收到領(lǐng)取保險金申請書及本合同約定的證明和資料后,將在5日內(nèi)作出核定,情形復(fù)雜的,在30日內(nèi)作出核定;對屬于保險責(zé)任的,被告在與原告達成給付保險金的協(xié)議后10內(nèi)履行保險金給付義務(wù);被告未及時履行該義務(wù)的,對屬于保險責(zé)任的,除支付保險金外,應(yīng)當(dāng)賠償受益人因此受到的利息損失;對不屬于保險責(zé)任的,被告自作出核定之日起3日內(nèi)向原告發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。
  2018年4月3日,原告于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院住院,《出院小結(jié)》載明:出院日期2018年4月10日,出院診斷“XXX疾病”;病理診斷“病理、涂片會診號(2018-15436)有”;主要化驗及特殊檢查結(jié)果“2018年4月8日術(shù)中冰凍病理(2018-15436)示:左側(cè)甲狀腺乳頭狀微癌”?!稄?fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院臨床病理診斷報告書》(病理號2018-15436)記載:送檢日期2018年4月8日,組織學(xué)亞型及分級“乳頭狀微癌”,另需結(jié)合病理號2018-15441,報告日期2018年4月12日?!稄?fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院臨床病理診斷報告書》(病理號2018-15441)記載:送檢日期2018年4月8日,病理診斷“(左頸6區(qū)淋巴結(jié))送檢為纖維脂肪組織,另見少量甲狀腺組織”,請結(jié)合2018-15436,報告日期2018年4月12日。
  原告于2018年5月15日通過微信向被告提交完整的理賠材料。2018年6月13日,被告向原告出具《不予受理通知書》:因最終病理確診時間不在保險期間內(nèi),不予受理。
  審理中,被告確認(rèn):撇開本案爭議,原告所患XXX疾病屬于條款約定的重大疾病范圍,如需賠付,則保險金為50萬元。
  本院認(rèn)為,案外人上證公司與被告之間的保險合同系雙方真實意思表示,依法成立并生效,雙方當(dāng)事人理應(yīng)恪守。原告作為涉案保險合同的被保險人發(fā)生合同約定的保險事故,被告應(yīng)當(dāng)按照保險合同的約定承擔(dān)保險責(zé)任。本案的爭議焦點在于:
  一、保險事故是否發(fā)生在保險期間
  保險條款第2.4條,在本合同保險期間內(nèi),被保險人經(jīng)醫(yī)院初次確診非因意外傷害導(dǎo)致本合同所定義的重大疾病,被告給付被保險人重大疾病保險金50萬元。第8.1條約定:惡性腫瘤,……,經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷,臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD-10)的惡性腫瘤范疇。被告認(rèn)為,根據(jù)8.1條,應(yīng)當(dāng)在保險期間內(nèi)由病理學(xué)診斷屬于惡性腫瘤,才屬于保險賠付范圍,而原告的病理學(xué)診斷是在2018年4月12日才作出,超過了保險期間,被告不應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。對此,本院認(rèn)為:第一,根據(jù)保險條款第2.4條,只要原告在保險期間內(nèi)經(jīng)醫(yī)院初次確診屬于重大疾病(惡性腫瘤)即屬于保險責(zé)任范圍;第8.1條系對于惡性腫瘤進行定義,其須經(jīng)病理診斷、臨床診斷確認(rèn),但該條款并未規(guī)定病理診斷和臨床診斷都必須在保險期間得出,原告所患“XXX疾病”在2018年4月10日已有出院診斷,應(yīng)視為“已經(jīng)醫(yī)院確診”,病理結(jié)論只是進一步印證了原告患病屬于惡性腫瘤。第二,退一步講,根據(jù)2018年4月10日的出院小結(jié),在“病理診斷”一欄明確記載“病理、涂片會診號(2018-15436)有”,在“主要化驗及特殊檢查結(jié)果”一欄也明確記載“2018年4月8日術(shù)中冰凍病理示:左側(cè)甲狀腺乳頭狀微癌”,可見“出院診斷:XXX疾病”應(yīng)系已結(jié)合病理診斷而作出。第三,雖然病理診斷報告書載明“報告日期2018年4月12日”,但得出病理診斷結(jié)論和出具紙質(zhì)報告的時間可能存在時間差,在4月10日的出院小結(jié)中已記載病理診斷結(jié)論的情況下,被告僅以報告書載明的報告日期證明該日期為病理診斷結(jié)論作出的時間,證據(jù)并不充分。因此,本院對被告相應(yīng)辯稱不予采信,確認(rèn)原告于保險期間(保險期間截至2018年4月11日24時)內(nèi)確認(rèn)惡性腫瘤,保險事故發(fā)生于保險期間屬于保險責(zé)任范圍,被告應(yīng)當(dāng)賠付原告保險金50萬元。
  二、被告應(yīng)否就保險金賠付原告違約金
  原告認(rèn)為,被告應(yīng)賠而未賠,應(yīng)從原告申請理賠之日起以保險金為基數(shù)賠付違約金。對此,本院認(rèn)為,首先,根據(jù)《員福協(xié)議》和保險條款的相關(guān)表述,當(dāng)被保險人申請理賠并完整提交理賠材料后,被告應(yīng)在約定期限內(nèi)及時核定;核定結(jié)果分為兩種,如核定不屬于保險責(zé)任,則應(yīng)當(dāng)在約定期限內(nèi)向被保險人發(fā)出拒賠通知;如核定屬于保險責(zé)任,則應(yīng)當(dāng)在約定的期限內(nèi)賠付保險金,在此種情形下,進而對逾期賠付加以支付違約金或利息的義務(wù)。其次,保險合同系發(fā)生于投保人與保險人之間,是否屬于保險責(zé)任首先由保險人予以核定,此種“核定”既是保險人的義務(wù),也系其權(quán)利,被告如不存在濫用該權(quán)利、惡意拒賠的情況,則應(yīng)當(dāng)對其該項權(quán)利予以尊重,也就是說保險人有權(quán)做出拒賠的核定,當(dāng)被保險人對此有異議時,雙方可尋求第三方的判斷,在本案合同中即約定“訴訟”解決。本案中,原告于2018年5月15日提交完整的理賠材料后,被告核定不屬于保險責(zé)任,在三十日內(nèi)向原告發(fā)出拒賠通知并說明理由,符合合同約定的期限,應(yīng)認(rèn)為已依約履行核定義務(wù);其拒賠理由雖經(jīng)本院審理不予支持,但尚不構(gòu)成惡意拒賠。因此,對于原告要求被告承擔(dān)違約金的主張,本院不予支持。
  據(jù)此,依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國保險法》第二條、第二十三條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條之規(guī)定,判決如下:
  一、被告泰康養(yǎng)老保險股份有限公司上海分公司應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠付原告唐某保險金500,000元;
  二、駁回原告唐某的其余訴訟請求。
  如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
  案件受理費8,857元,減半收取計4,428.50元,由原告唐某負(fù)擔(dān)50.50元,由被告泰康養(yǎng)老保險股份有限公司上海分公司負(fù)擔(dān)4,378元。
  如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于上海金融法院?!        ?br/>

審判員:徐秋子

書記員:葉??璐

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