上訴人（原審原告）唐方書，農民。
委托代理人（特別授權）冉啟安，湖北震邦華廣律師事務所律師。
上訴人（原審被告）利川市團堡鎮(zhèn)衛(wèi)生院，住所地：利川市團堡鎮(zhèn)建新路72號。組織機構代碼42200100-3。
法定代表人胡健，該衛(wèi)生院院長。

上訴人唐方書、利川市團堡鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱團堡衛(wèi)生院）因醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服利川市人民法院（2013）鄂利川民初字第00755號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案?，F(xiàn)已審理終結。
唐方書一審訴稱：2012年2月6日，我因烤火致“嗜睡，呼之不應”，立即向團堡衛(wèi)生院求救，團堡衛(wèi)生院派出救護車將我接入該院救治。入院診斷：食物中毒，一氧化碳中毒，腦炎。2012年2月9日出院，出院診斷為一氧化碳中毒。出院時，團堡衛(wèi)生院沒有告知我及親屬一氧化碳中毒的臨床癥狀治愈后，還必須繼續(xù)進行高壓氧治療，才能避免一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的發(fā)生。我和親屬因不懂醫(yī)，不可能再去醫(yī)院繼續(xù)進行高壓氧治療。出院后，2012年3月7日我出現(xiàn)精神行為異常，我和家屬不知何因，于3月10日入住恩施州中心醫(yī)院神經(jīng)內科治療。入院診斷為一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病，住院2天，由于病情未見好轉，于2012年3月12日被迫出院，出院時我精神行為異常未見好轉。出院后，我長期在恩施州中心醫(yī)院門診治療，主要是在恩施州中心醫(yī)院門診購買“艾地苯醌片、培元通腦膠囊”等藥物服用，并按醫(yī)生的建議定期到恩施州中心醫(yī)院復查。治療近一年后，我感覺“精神行為異?！钡默F(xiàn)象有所改善，但雙眼視力明顯下降，智力有所下降，嚴重影響了我的正常勞動、生活能力。我因一氧化碳中毒在團堡衛(wèi)生院救治，臨床表面癥狀好轉后，出院時團堡衛(wèi)生院沒有要求、建議、告知我必須進行高壓氧繼續(xù)治療一段時間，才能避免一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的發(fā)生，同時，團堡衛(wèi)生院在對我的診治過程中也存在不規(guī)范、告知不全的過錯。經(jīng)恩施施南法醫(yī)司法鑒定所鑒定認為：我目前智力及雙眼視力的傷殘程度綜合評定為傷殘五級；團堡衛(wèi)生院在對我的診療過程中存在履行告知義務不全面及采取的部分治療措施不合理之過失，該醫(yī)療過失與我目前的傷殘五級之間存有因果關系。因此，由于團堡衛(wèi)生院的不負責任，導致了我因一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的發(fā)生而不可逆轉，最終導致傷殘后果的發(fā)生，對我的身體健康、勞動及生活能力、身心健康均造成了嚴重不利影響，造成了我終身精神痛苦，團堡衛(wèi)生院對此應當承擔全部責任。請求判令團堡衛(wèi)生院賠償我殘疾賠償金94224元、醫(yī)療費3974.87元、住院生活補助費80元、護理費100元、誤工費22886元、交通費500元、司法鑒定費5000元、精神損害撫慰金20000元，合計146764.87元。
團堡衛(wèi)生院一審辯稱：唐方書所訴不實。1、唐方書因一氧化碳中毒入住我衛(wèi)生院，我衛(wèi)生院對其診斷是正確的，治療措施合理，其醫(yī)療行為符合醫(yī)學原則，唐方書要求我衛(wèi)生院予以賠償，不應當支持；2、唐方書在我衛(wèi)生院住院時，我院已經(jīng)明確告知唐方書病情只是好轉，并未痊愈，需要進一步治療，然而唐方書自己要求出院，從而導致了現(xiàn)在的結果，因此不存在我院未告知的事實；3、即使唐方書進行高壓氧治療也不能完全避免遲發(fā)性腦病的發(fā)生，因為遲發(fā)性腦病與患者中毒的深度、進一步治療的程度都有關系，進行高壓氧治療不一定就可以避免遲發(fā)性腦病的發(fā)生，加之高壓氧也可能引發(fā)氧中毒；4、唐方書的殘疾是一氧化碳中毒引起，不是我院的醫(yī)療行為所致。因此，我院不應當承擔賠償責任，請求法院依法駁回唐方書的訴訟請求。
原審法院認定：唐方書于2012年2月6日在家烤火致“嗜睡，呼之不應”，立即向團堡衛(wèi)生院求救，團堡衛(wèi)生院派出救護車將唐方書接入該院治療。唐方書入院后被診斷為一氧化碳中毒，2012年2月9日唐方書出院。2012年3月10日，唐方書出現(xiàn)精神行為異常，被送往恩施州中心醫(yī)院治療，入院診斷為一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病，住院2天，于2012年3月12日出院。出院情況：患者精神行為異常未見好轉。出院醫(yī)囑：建議繼續(xù)高壓氧及改善循環(huán)、腦代謝、理療治療。唐方書出院后，繼續(xù)在恩施州中心醫(yī)院門診治療，共用去醫(yī)療費3319.87元（不含農合補償655元），交通費500元，鑒定費5000元。經(jīng)恩施施南法醫(yī)司法鑒定所鑒定：1、被鑒定人唐方書目前智力及雙眼視力的傷殘程度綜合評定為傷殘五級；2、利川市團堡鎮(zhèn)衛(wèi)生院在對唐方書的診療過程中存在履行告知義務不全面及采取的部分治療措施不合理之醫(yī)療過失，該醫(yī)療過失與唐方書目前的傷殘五級之間存有因果關系，該醫(yī)療過失的參與度為D級，參與度系數(shù)值為50%。2013年3月27日，唐方書向利川市人民法院提起訴訟。
審理中，團堡衛(wèi)生院對恩施施南法醫(yī)司法鑒定所的鑒定意見提出異議，并書面申請對其診療行為是否存在過錯、損害后果與醫(yī)療行為是否存在因果關系、如存在過錯其過錯責任程度如何，進行重新鑒定。經(jīng)雙方共同協(xié)商，選定由湖北同濟法醫(yī)學司法鑒定中心對上述請求進行了鑒定，鑒定意見為：被鑒定人唐方書的損害后果僅因與利川團堡鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療過錯行為存在輕微的因果關系，建議其過錯參與度為10%左右。
原審法院認為：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。團堡衛(wèi)生院未充分履行告知義務，導致唐方書及其家屬對一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病認識不足，治療中，對唐方書使用脫水劑的量不足及時間不長等存在過錯，但該過錯行為與唐方書的損害后果僅存在輕微的因果關系，故團堡衛(wèi)生院的行為在本案中只應承擔次要責任。唐方書由于一氧化碳中毒程度較重，治療過程中主動要求出院導致其急性期治療時間短，再加上團堡衛(wèi)生院的醫(yī)療條件差、無高壓氧治療設備的客觀現(xiàn)實，是其損害后果發(fā)生的主要原因，故原告的行為在本案中應承擔主要責任。唐方書請求住院伙食補助費按40元／天、護理費按50元／天計算，誤工天數(shù)按365天計算，是其真實意思表示，符合法律規(guī)定，予以確認。唐方書請求按傷殘程度為五級計算殘疾賠償金，團堡衛(wèi)生院未提出異議，予以支持。唐方書在恩施州中心醫(yī)院的住院治療費已由新型農合補償655元，唐方書重復主張于法無據(jù)，對此，不予支持。唐方書要求團堡衛(wèi)生院給付精神撫慰金，符合法律規(guī)定，但其損害后果僅與團堡衛(wèi)生院的醫(yī)療過錯行為存在輕微的因果關系，但考慮到唐方書的實際情況，可酌情考慮。唐方書的醫(yī)療費為（3974.87-655.00）3319.87元、住院伙食補助費為（40×2）80元、護理費為（50×2）100元、誤工費為（22886÷365×365）22886元、交通費為500元、鑒定費為5000元、殘疾賠償金為（7852×20×60%）94224元。依照《中華人民共和國侵權責任法》第十六條、第二十二條、第二十四條、第二十六條、第五十四條、第五十五條，最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條第一款、第二款、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十五條和《中華人民共和國民事訴訟法》第十三條第二款、第六十四條第一款之規(guī)定，判決：一、唐方書的醫(yī)療費3319.87元、住院伙食補助費80元、護理費100元、誤工費22886元、交通費500元、鑒定費5000元、殘疾賠償金94224元，共計126109.87元。由團堡衛(wèi)生院賠償唐方書12611元，其余損失由唐方書自己承擔。二、團堡衛(wèi)生院賠償唐方書精神撫慰金5000元。三、駁回唐方書的其他訴訟請求。案件受理費980元，依法減半收取490元，由唐方書承擔441元，團堡衛(wèi)生院承擔49元。
二審查明：2012年2月9日團堡衛(wèi)生院出院記錄載明：“患者（唐方書）病情好轉，要求出院，準予出院”；出院醫(yī)囑：“注意休息、不適隨診”。2013年11月1日湖北同濟法醫(yī)學司法鑒定中心出具的同濟司法鑒定（2013）法醫(yī)臨床0952號鑒定意見書對醫(yī)方（團堡衛(wèi)生院）存在的醫(yī)療過錯認定為：⑴未充分履行告知義務，主要表現(xiàn)在以下兩個方面：第一，入院時僅在醫(yī)囑上告病重，明確診斷一氧化碳中毒后并未書面告知該病的特殊性、危重性及不良的預后，同時亦未告知該院醫(yī)療設備及技術條件有限而應在搶救治療的同時需轉入醫(yī)療設備及技術條件較好的上級醫(yī)院治療；第二，出院時雖病情明顯好轉，但可能是假愈期，應絕對臥床休息，密切觀察2周，加強護理，以及時發(fā)現(xiàn)并再次入院治療遲發(fā)性腦病。出院時醫(yī)方未告知上述內容，可能導致被鑒定人及其家屬對遲發(fā)性腦病認識不足。⑵使用脫水劑的量不足及時間不長。依照一氧化碳中毒的治療原則，使用脫水劑甘露醇的劑量應為每天1-2g／kg，待2-3天顱內壓降低后減量，而該院僅在被鑒定人入院的當天使用了375ml甘露醇行腦組織脫水治療，故存在過錯。2013年2月1日，湖北省司法鑒定協(xié)會發(fā)布《醫(yī)療損害司法鑒定中醫(yī)療過失參與度的有關規(guī)定》，該規(guī)定中醫(yī)方責任程度“輕微”的情況下，理論系數(shù)值為10%，過失參與度數(shù)值為1～20%，且該規(guī)定特別說明：“參與度數(shù)值僅表示醫(yī)療過失在損害后果的參與作用比例關系，不代表醫(yī)療所應承擔法律責任比例”。其他事實與一審法院認定的相同，本院予以確認。

本院認為：我國侵權責任法第五十四條規(guī)定，“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任”；第五十五條第一款規(guī)定，“醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施”，該條第二款規(guī)定，“醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任”。本案中，雙方當事人因醫(yī)療損害責任引發(fā)訴訟后，患方唐方書與醫(yī)方團堡衛(wèi)生院共同選定湖北同濟法醫(yī)學司法鑒定中心進行醫(yī)療損害責任鑒定，該鑒定中心出具的鑒定意見書分析認為，醫(yī)方團堡衛(wèi)生院在診療活動中存在“未充分履行告知義務”、“使用脫水劑的量不足及時間不長”等過錯行為，且該過錯行為與唐方書的損害后果存在“輕微”的因果關系。雖然該鑒定意見認為唐方書的損害結果主要原因在于“被鑒定人一氧化碳中毒程度重，強行自動出院導致急性期治療時間短，再加上醫(yī)方的醫(yī)療條件差、無高壓氧設備的客觀現(xiàn)實”，但是，醫(yī)方團堡衛(wèi)生院未向患者充分履行告知義務，損害了患者的知情自決權，且不論患者知情后是否選擇有條件的醫(yī)院治療或假性康復后是否要求出院以及出院后是否及時選擇有條件的醫(yī)院繼續(xù)治療，均不能排除該過失行為與損害結果發(fā)生不存在因果關系。基于此，原審法院確定團堡衛(wèi)生院對患方唐方書的損害結果只承擔10%的“輕微”賠償責任略顯偏低。參考鑒定機構的鑒定意見，本院綜合考慮上訴人團堡衛(wèi)生院在本案中的過錯程度，在鑒定意見確定的醫(yī)方過錯參與度數(shù)值范圍內，對團堡衛(wèi)院承擔賠償責任的比例適當調整至20%。關于團堡衛(wèi)生院上訴提出唐方書自行委托鑒定部門進行醫(yī)療損害鑒定所支出的費用能否列入賠償范圍問題，本院認為，我國民訴法第六十四條規(guī)定，“當事人對自己提出的主張，有責任提供證據(jù)”，唐方書自行委托有鑒定資格的鑒定部門進行損害鑒定，屬正當行使權利，所支出的費用列入損失范圍并不違反法律規(guī)定。至于上訴人團堡衛(wèi)生院提出該院在過失輕微的情況下應否賠償患者精神撫慰金的問題，我國侵權責任法第五十五條第二款已有明確規(guī)定，只要醫(yī)務人員未充分履行告知義務造成患者損害的，醫(yī)療機構均應承擔賠償責任，該賠償責任包括精神損害賠償。原審法院考慮患者遭受精神痛苦的實際情況，酌定團堡衛(wèi)生院向唐方書支付5000元精神撫慰金，并無不當。綜上，團堡衛(wèi)生院的上訴理由不能成立，本院不予支持。唐方書上訴請求對團堡衛(wèi)生院承擔賠償責任的比例進行上調，本院部分支持，其他上訴請求不予支持。經(jīng)合議庭評議，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項、第一百七十五條、《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條、第五十五條的規(guī)定，判決如下：

一、維持利川市人民法院（2013）鄂利川民初字第00755號民事判決二項，即利川市團堡鎮(zhèn)衛(wèi)生院賠償唐方書精神撫慰金5000元；
二、撤銷利川市人民法院（2013）鄂利川民初字第00755號民事判決第三項；
三、變更利川市人民法院（2013）鄂利川民初字第00755號民事判決一項為：利川市團堡鎮(zhèn)衛(wèi)生院賠償唐方書因醫(yī)療損害造成的損失（含醫(yī)療費、誤工費、交通費、鑒定費、喪葬費、死亡賠償金）25222元；
四、駁回唐方書的其他訴訟請求。
一審案件受理費按一審判決執(zhí)行；二審案件受理費1130元，由利川市團堡鎮(zhèn)衛(wèi)生院負擔300元，唐方書負擔830元。

審　判　長　　汪清淮 代理審判員　　張成軍 代理審判員　　鄭　玥

書記員：劉繼紅