上訴人（原審原告）唐方書，農(nóng)民。
上訴人（原審原告）唐某某，農(nóng)民。系唐方書長子。
上訴人（原審原告）唐勇，農(nóng)民。系唐方書次子。
上列三上訴人委托代理人（特別授權(quán)）冉啟安，湖北震邦華廣律師事務(wù)所律師。
上訴人（原審被告）利川市團(tuán)堡鎮(zhèn)衛(wèi)生院，住所地：利川市團(tuán)堡鎮(zhèn)建新路72號。組織機(jī)構(gòu)代碼42200100-3。
法定代表人胡健，該衛(wèi)生院院長。

上訴人唐方書、唐某某、唐勇及上訴人利川市團(tuán)堡鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱團(tuán)堡衛(wèi)生院）因醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服利川市人民法院（2013）鄂利川民初字第00668號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案?，F(xiàn)已審理終結(jié)。
唐方書、唐某某、唐勇一審訴稱：唐方書之妻、唐某某唐勇之母李再瓊，于2012年2月6日因烤火致“嗜睡，神志不清，呼之不應(yīng)”，立即向團(tuán)堡衛(wèi)生院求救，團(tuán)堡衛(wèi)生院派出救護(hù)車將李再瓊接入該院救治。入院診斷：食物中毒，一氧化碳中毒，腦炎。2012年2月9日李再瓊出院，出院診斷：一氧化碳中毒。出院醫(yī)囑注意安全，不適隨診。李再瓊出院時，由于團(tuán)堡衛(wèi)生院沒有告知患者及其親屬一氧化碳中毒的臨床癥狀治愈后，還需繼續(xù)進(jìn)行高壓氧治療，避免一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的發(fā)生?；颊呒捌溆H屬因不懂醫(yī)，不可能再去醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行高壓氧治療。出院后，李再瓊慢慢出現(xiàn)了漸進(jìn)性頭昏伴記憶力下降、行走不穩(wěn)等癥狀，于2012年3月5日被送往恩施州中心醫(yī)院治療。入院診斷：一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病，病毒性腦炎，住院7天，由于病情未見明顯好轉(zhuǎn)，且在進(jìn)一步惡化，于2012年3月12日被迫出院。出院診斷：一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病。李再瓊回到家后，于2012年3月16日因病情惡化死亡。李再瓊因一氧化碳中毒在團(tuán)堡衛(wèi)生院救治，臨床表面癥狀明顯好轉(zhuǎn)后，出院時團(tuán)堡衛(wèi)生院沒有要求、建議、告知患者必須進(jìn)行一段時間的高壓氧繼續(xù)治療，才能避免一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的發(fā)生。同時，團(tuán)堡衛(wèi)生院在對李再瓊診治過程中也存在不規(guī)范、告知不全的過錯。經(jīng)恩施施南法醫(yī)司法鑒定所鑒定認(rèn)為：團(tuán)堡衛(wèi)生院對李再瓊的醫(yī)療過程存在履行告知義務(wù)不全及采取治療措施不合理之醫(yī)療過失，該過失與李再瓊因一氧化碳中毒致死亡是有因果關(guān)系的。由于團(tuán)堡衛(wèi)生院的不負(fù)責(zé)任，導(dǎo)致李再瓊因一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的發(fā)生而不可逆轉(zhuǎn)，最終喪失了年輕的生命，導(dǎo)致了本可以避免的人間悲劇的發(fā)生，團(tuán)堡衛(wèi)生院對此應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任。請求判令團(tuán)堡衛(wèi)生院賠償李再瓊在恩施州中心醫(yī)院住院期間的醫(yī)療費8011.99元、住院伙食補(bǔ)助費280元、護(hù)理費350元、交通費600元、誤工費438.91元，以及死亡后的喪葬費17589.5元、死亡賠償金157040元、鑒定費5000元、精神損害撫慰金5萬元，共計239310.4元。
團(tuán)堡衛(wèi)生院一審辯稱：唐方書、唐某某、唐勇所訴不實。1、李再瓊因一氧化碳中毒入住我衛(wèi)生院，我衛(wèi)生院對其診斷是正確的，治療措施合理，其醫(yī)療行為符合醫(yī)學(xué)原則，唐方書等人要求我衛(wèi)生院予以賠償，不應(yīng)當(dāng)支持；2、李再瓊在我衛(wèi)生院住院時，我院已經(jīng)明確告知李再瓊病情只是好轉(zhuǎn)，并未痊愈，需要進(jìn)一步治療，然而李再瓊自己要求出院，從而導(dǎo)致了現(xiàn)在的結(jié)果，因此不存在我院未告知的事實；3、即使李再瓊進(jìn)行高壓氧治療也不能完全避免遲發(fā)性腦病的發(fā)生，因為遲發(fā)性腦病與患者中毒的深度、進(jìn)一步治療的程度都有關(guān)系，進(jìn)行高壓氧治療不一定就可以避免遲發(fā)性腦病的發(fā)生，加之高壓氧也可能引發(fā)氧中毒；4、李再瓊的死亡是一氧化碳中毒引起，不是我院的醫(yī)療行為所致。因此，我院不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任，請求法院依法駁回唐方書等人的訴訟請求。
原審法院認(rèn)定：唐方書之妻、唐某某、唐勇之母李再瓊，于2012年2月6日在家烤火致“嗜睡，神志不清，呼之不應(yīng)”，立即向團(tuán)堡衛(wèi)生院求救，團(tuán)堡衛(wèi)生院派出救護(hù)車將李再瓊接入該院救治，李再瓊?cè)朐汉蟊辉\斷為一氧化碳中毒，2012年2月9日李再瓊出院。2012年3月5日，李再瓊出現(xiàn)漸進(jìn)性頭昏伴記憶力下降、行走不穩(wěn)的現(xiàn)象，被送往恩施州中心醫(yī)院治療，入院診斷為一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病，病毒性腦炎，住院治療7天，病情未見明顯好轉(zhuǎn)，于2012年3月12日主動出院，出院診斷為一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病。李再瓊住院期間，自付醫(yī)療費4840.99元，交通費600元。2012年3月16日，李再瓊因病情惡化死亡。經(jīng)恩施施南法醫(yī)司法鑒定所鑒定認(rèn)為：利川市團(tuán)堡鎮(zhèn)衛(wèi)生院在對李再瓊的醫(yī)療過程中存在履行告知義務(wù)不全及采取治療措施不合理之醫(yī)療過失，該醫(yī)療過失與李再瓊一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病及腦組織嚴(yán)重?fù)p傷引起的多器官功能衰竭而致死亡結(jié)果之間有因果關(guān)系，該醫(yī)療過失的參與度為D級，參與度系數(shù)值為60%。用去鑒定費5000元。2013年3月15日，唐方書、唐某某、唐勇向利川市人民法院提起訴訟。審理中，團(tuán)堡衛(wèi)生院對恩施施南法醫(yī)司法鑒定所的鑒定意見提出異議，并書面申請對其的診療行為是否存在過錯、損害后果與醫(yī)療行為是否存在因果關(guān)系、如其存在過錯其過錯責(zé)任程度如何，進(jìn)行重新鑒定。經(jīng)雙方共同協(xié)商，選定由湖北同濟(jì)法醫(yī)學(xué)司法鑒定中心對上述請求進(jìn)行了鑒定，鑒定意見為：被鑒定人李再瓊的損害后果僅因與利川團(tuán)堡鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療過錯行為存在輕微的因果關(guān)系，建議其過錯參與度為10%左右。
原審法院認(rèn)為：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。團(tuán)堡衛(wèi)生院未充分履行告知義務(wù)，導(dǎo)致李再瓊及其家屬對一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病認(rèn)識不足，治療中，對李再瓊使用脫水劑的量不足及時間不長等存在過錯，但該過錯行為與李再瓊的損害后果僅存在輕微的因果關(guān)系，故團(tuán)堡衛(wèi)生院的行為在本案中只應(yīng)承擔(dān)次要責(zé)任。李再瓊由于一氧化碳中毒程度較重，治療過程中主動要求出院導(dǎo)致其急性期治療時間短，再加上團(tuán)堡衛(wèi)生院的醫(yī)療條件差、無高壓氧治療設(shè)備的客觀現(xiàn)實，是其損害后果發(fā)生的主要原因，故李再瓊的行為在本案中應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。原告請求住院伙食補(bǔ)助費按40元／天、護(hù)理費按50元／天計算，誤工、護(hù)理按7天計算是原告的真實意思表示，符合法律規(guī)定，予以確認(rèn)。李再瓊在恩施州中心醫(yī)院的住院治療費已由新型農(nóng)合補(bǔ)償3171元，原告重復(fù)主張于法無據(jù)，對此，不予支持。原告要求團(tuán)堡衛(wèi)生院給付精神撫慰金，符合法律規(guī)定，但李再瓊的損害后果僅與團(tuán)堡衛(wèi)生院的醫(yī)療過錯行為存在輕微的因果關(guān)系，但考慮到原告的實際情況，可酌情考慮。李再瓊的醫(yī)療費為（8011.99-3171）4840.99元、住院伙食補(bǔ)助費為（40×7）280元、護(hù)理費為（50×7）350元、誤工費為（22886÷365×7）438.91元、交通費為600元、鑒定費為5000元、喪葬費為（35179÷12×6）17589.5元、死亡賠償金為（7852×20）157040元。依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第十六條、第二十二條、第二十四條、第二十六條、第五十四條、第五十五條，最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條第一款、第三款、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十七條、第二十九條和《中華人民共和國民事訴訟法》第十三條第二款、第六十四條第一款之規(guī)定，判決：一、李再瓊的醫(yī)療費4840.99元、住院伙食補(bǔ)助費280元、護(hù)理費350元、誤工費438.91元、交通費600元、鑒定費5000元、喪葬費17589.5元、死亡賠償金157040元，共計186139.4元。由團(tuán)堡衛(wèi)生院賠償唐方書、唐某某、唐勇人民幣18614元，其余損失由唐方書、唐某某、唐勇自己承擔(dān)。二、團(tuán)堡衛(wèi)生院賠償唐方書、唐某某、唐勇精神撫慰金10000元。三、駁回唐方書、唐某某、唐勇的其他訴訟請求。案件受理費1330元，依法減半收取665元，由唐方書、唐某某、唐勇承擔(dān)598.5元，團(tuán)堡衛(wèi)生院承擔(dān)66.5元。
二審查明：2012年2月9日團(tuán)堡衛(wèi)生院出院記錄載明：“患者（李再瓊）病情好轉(zhuǎn)，要求出院，準(zhǔn)予出院”；出院醫(yī)囑：“注意休息、不適隨診”。2013年11月1日湖北同濟(jì)法醫(yī)學(xué)司法鑒定中心出具的同濟(jì)司法鑒定（2013）法醫(yī)臨床0952號鑒定意見書對醫(yī)方（團(tuán)堡衛(wèi)生院）存在的醫(yī)療過錯認(rèn)定為：⑴未充分履行告知義務(wù)，主要表現(xiàn)在以下兩個方面：第一，入院時僅在醫(yī)囑上告病重，明確診斷一氧化碳中毒后并未書面告知該病的特殊性、危重性及不良的預(yù)后，同時亦未告知該院醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)條件有限而應(yīng)在搶救治療的同時需轉(zhuǎn)入醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)條件較好的上級醫(yī)院治療；第二，出院時雖病情明顯好轉(zhuǎn)，但可能是假愈期，應(yīng)絕對臥床休息，密切觀察2周，加強(qiáng)護(hù)理，以及時發(fā)現(xiàn)并再次入院治療遲發(fā)性腦病。出院時醫(yī)方未告知上述內(nèi)容，可能導(dǎo)致被鑒定人及其家屬對遲發(fā)性腦病認(rèn)識不足。⑵使用脫水劑的量不足及時間不長。依照一氧化碳中毒的治療原則，使用脫水劑甘露醇的劑量應(yīng)為每天1-2g／kg，待2-3天顱內(nèi)壓降低后減量，而該院僅在被鑒定人入院的當(dāng)天使用了375ml甘露醇行腦組織脫水治療，故存在過錯。2013年2月1日，湖北省司法鑒定協(xié)會發(fā)布《醫(yī)療損害司法鑒定中醫(yī)療過失參與度的有關(guān)規(guī)定》，該規(guī)定中醫(yī)方責(zé)任程度“輕微”的情況下，理論系數(shù)值為10%，過失參與度數(shù)值為1～20%，且該規(guī)定特別說明：“參與度數(shù)值僅表示醫(yī)療過失在損害后果的參與作用比例關(guān)系，不代表醫(yī)療所應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任比例”。其他事實與一審法院認(rèn)定的相同，本院予以確認(rèn)。

本院認(rèn)為：我國侵權(quán)責(zé)任法第五十四條規(guī)定，“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”；第五十五條第一款規(guī)定，“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施”，該條第二款規(guī)定，“醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。本案中，雙方當(dāng)事人因醫(yī)療損害責(zé)任引發(fā)訴訟后，患方家屬唐方書等上訴人與醫(yī)方團(tuán)堡衛(wèi)生院共同選定湖北同濟(jì)法醫(yī)學(xué)司法鑒定中心對李再瓊的死亡進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任鑒定，該鑒定中心出具的鑒定意見書分析認(rèn)為，醫(yī)方團(tuán)堡衛(wèi)生院在診療活動中對李再瓊存在“未充分履行告知義務(wù)”、“使用脫水劑的量不足及時間不長”等過錯行為，且該過錯行為與李再瓊的損害后果存在“輕微”的因果關(guān)系。雖然該鑒定意見認(rèn)為李再瓊的損害結(jié)果主要原因在于“被鑒定人一氧化碳中毒程度重，強(qiáng)行自動出院導(dǎo)致急性期治療時間短，再加上醫(yī)方的醫(yī)療條件差、無高壓氧設(shè)備的客觀現(xiàn)實”，但是，醫(yī)方團(tuán)堡衛(wèi)生院未向患者充分履行告知義務(wù)，損害了患者的知情自決權(quán)，且不論患者知情后是否選擇有條件的醫(yī)院治療或病情好轉(zhuǎn)后是否要求出院以及出院后是否及時選擇有條件的醫(yī)院繼續(xù)治療，均不能排除該過失行為與損害結(jié)果發(fā)生不存在因果關(guān)系。基于此，原審法院確定團(tuán)堡衛(wèi)生院對患方李再瓊死亡的損害結(jié)果只承擔(dān)10%的“輕微”賠償責(zé)任略顯偏低。參考鑒定機(jī)構(gòu)鑒定意見，本院綜合考慮上訴人團(tuán)堡衛(wèi)生院在本案中的過錯程度，在鑒定意見確定的醫(yī)方過錯參與度數(shù)值范圍內(nèi)，對團(tuán)堡衛(wèi)院承擔(dān)賠償責(zé)任的比例適當(dāng)調(diào)整至20%。關(guān)于團(tuán)堡衛(wèi)生院上訴提出唐方書等上訴人自行委托鑒定部門進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定所支出的費用能否列入賠償范圍問題，本院認(rèn)為，我國民訴法第六十四條規(guī)定，“當(dāng)事人對自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)”，唐方書等上訴人自行委托有鑒定資格的鑒定部門進(jìn)行損害鑒定，屬正當(dāng)行使權(quán)利，所支出的費用列入損失范圍并不違反法律規(guī)定。至于上訴人團(tuán)堡衛(wèi)生院提出該院在過失輕微的情況下應(yīng)否賠償患者精神撫慰金的問題，我國侵權(quán)責(zé)任法第五十五條第二款已有明確規(guī)定，只要醫(yī)務(wù)人員未充分履行告知義務(wù)造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，該賠償責(zé)任包括精神損害賠償。原審法院考慮患者遭受精神痛苦的實際情況，酌定團(tuán)堡衛(wèi)生院向死者李再瓊的親屬唐方書等上訴人支付10000元精神撫慰金，并無不當(dāng)。綜上，團(tuán)堡衛(wèi)生院的上訴理由不能成立，本院不予支持。唐方書、唐某某、唐勇上訴請求對團(tuán)堡衛(wèi)生院承擔(dān)賠償責(zé)任的比例進(jìn)行上調(diào)，本院部分支持，其他上訴請求不予支持。經(jīng)合議庭評議，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項、第一百七十五條、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條、第五十五條之規(guī)定，判決如下：

一、維持利川市人民法院（2013）鄂利川民初字第00668號民事判決第二項，即利川市團(tuán)堡鎮(zhèn)衛(wèi)生院賠償唐方書、唐某某、唐勇精神撫慰金10000元；
二、撤銷利川市人民法院（2013）鄂利川民初字第00668號民事判決第三項；
三、變更利川市人民法院（2013）鄂利川民初字第00668號民事判決第一項為：利川市團(tuán)堡鎮(zhèn)衛(wèi)生院賠償唐方書、唐某某、唐勇因李再瓊死亡造成的損失（含醫(yī)療費、誤工費、交通費、鑒定費、喪葬費、死亡賠償金）37228元；
四、駁回唐方書、唐某某、唐勇的其他訴訟請求。
一審案件受理費按一審判決執(zhí)行；二審案件受理費1715元，由利川市團(tuán)堡鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)擔(dān)600元，唐方書、唐某某、唐勇負(fù)擔(dān)1115元。
本判決為終審判決。

審　判　長　　汪清淮 代理審判員　　張成軍 代理審判員　　鄭　玥

書記員：劉繼紅