上訴人（原審原告）唐方書，農民。
上訴人（原審原告）唐某某，農民。系唐方書長子。
上訴人（原審原告）唐勇，農民。系唐方書次子。
上列三上訴人委托代理人（特別授權）冉啟安，湖北震邦華廣律師事務所律師。
上訴人（原審被告）利川市團堡鎮(zhèn)衛(wèi)生院，住所地：利川市團堡鎮(zhèn)建新路72號。組織機構代碼42200100-3。
法定代表人胡健，該衛(wèi)生院院長。

上訴人唐方書、唐某某、唐勇及上訴人利川市團堡鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱團堡衛(wèi)生院）因醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服利川市人民法院（2013）鄂利川民初字第00668號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案?，F(xiàn)已審理終結。
唐方書、唐某某、唐勇一審訴稱：唐方書之妻、唐某某唐勇之母李再瓊，于2012年2月6日因烤火致“嗜睡，神志不清，呼之不應”，立即向團堡衛(wèi)生院求救，團堡衛(wèi)生院派出救護車將李再瓊接入該院救治。入院診斷：食物中毒，一氧化碳中毒，腦炎。2012年2月9日李再瓊出院，出院診斷：一氧化碳中毒。出院醫(yī)囑注意安全，不適隨診。李再瓊出院時，由于團堡衛(wèi)生院沒有告知患者及其親屬一氧化碳中毒的臨床癥狀治愈后，還需繼續(xù)進行高壓氧治療，避免一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的發(fā)生。患者及其親屬因不懂醫(yī)，不可能再去醫(yī)院繼續(xù)進行高壓氧治療。出院后，李再瓊慢慢出現(xiàn)了漸進性頭昏伴記憶力下降、行走不穩(wěn)等癥狀，于2012年3月5日被送往恩施州中心醫(yī)院治療。入院診斷：一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病，病毒性腦炎，住院7天，由于病情未見明顯好轉，且在進一步惡化，于2012年3月12日被迫出院。出院診斷：一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病。李再瓊回到家后，于2012年3月16日因病情惡化死亡。李再瓊因一氧化碳中毒在團堡衛(wèi)生院救治，臨床表面癥狀明顯好轉后，出院時團堡衛(wèi)生院沒有要求、建議、告知患者必須進行一段時間的高壓氧繼續(xù)治療，才能避免一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的發(fā)生。同時，團堡衛(wèi)生院在對李再瓊診治過程中也存在不規(guī)范、告知不全的過錯。經恩施施南法醫(yī)司法鑒定所鑒定認為：團堡衛(wèi)生院對李再瓊的醫(yī)療過程存在履行告知義務不全及采取治療措施不合理之醫(yī)療過失，該過失與李再瓊因一氧化碳中毒致死亡是有因果關系的。由于團堡衛(wèi)生院的不負責任，導致李再瓊因一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的發(fā)生而不可逆轉，最終喪失了年輕的生命，導致了本可以避免的人間悲劇的發(fā)生，團堡衛(wèi)生院對此應當承擔全部責任。請求判令團堡衛(wèi)生院賠償李再瓊在恩施州中心醫(yī)院住院期間的醫(yī)療費8011.99元、住院伙食補助費280元、護理費350元、交通費600元、誤工費438.91元，以及死亡后的喪葬費17589.5元、死亡賠償金157040元、鑒定費5000元、精神損害撫慰金5萬元，共計239310.4元。
團堡衛(wèi)生院一審辯稱：唐方書、唐某某、唐勇所訴不實。1、李再瓊因一氧化碳中毒入住我衛(wèi)生院，我衛(wèi)生院對其診斷是正確的，治療措施合理，其醫(yī)療行為符合醫(yī)學原則，唐方書等人要求我衛(wèi)生院予以賠償，不應當支持；2、李再瓊在我衛(wèi)生院住院時，我院已經明確告知李再瓊病情只是好轉，并未痊愈，需要進一步治療，然而李再瓊自己要求出院，從而導致了現(xiàn)在的結果，因此不存在我院未告知的事實；3、即使李再瓊進行高壓氧治療也不能完全避免遲發(fā)性腦病的發(fā)生，因為遲發(fā)性腦病與患者中毒的深度、進一步治療的程度都有關系，進行高壓氧治療不一定就可以避免遲發(fā)性腦病的發(fā)生，加之高壓氧也可能引發(fā)氧中毒；4、李再瓊的死亡是一氧化碳中毒引起，不是我院的醫(yī)療行為所致。因此，我院不應當承擔賠償責任，請求法院依法駁回唐方書等人的訴訟請求。
原審法院認定：唐方書之妻、唐某某、唐勇之母李再瓊，于2012年2月6日在家烤火致“嗜睡，神志不清，呼之不應”，立即向團堡衛(wèi)生院求救，團堡衛(wèi)生院派出救護車將李再瓊接入該院救治，李再瓊入院后被診斷為一氧化碳中毒，2012年2月9日李再瓊出院。2012年3月5日，李再瓊出現(xiàn)漸進性頭昏伴記憶力下降、行走不穩(wěn)的現(xiàn)象，被送往恩施州中心醫(yī)院治療，入院診斷為一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病，病毒性腦炎，住院治療7天，病情未見明顯好轉，于2012年3月12日主動出院，出院診斷為一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病。李再瓊住院期間，自付醫(yī)療費4840.99元，交通費600元。2012年3月16日，李再瓊因病情惡化死亡。經恩施施南法醫(yī)司法鑒定所鑒定認為：利川市團堡鎮(zhèn)衛(wèi)生院在對李再瓊的醫(yī)療過程中存在履行告知義務不全及采取治療措施不合理之醫(yī)療過失，該醫(yī)療過失與李再瓊一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病及腦組織嚴重損傷引起的多器官功能衰竭而致死亡結果之間有因果關系，該醫(yī)療過失的參與度為D級，參與度系數(shù)值為60%。用去鑒定費5000元。2013年3月15日，唐方書、唐某某、唐勇向利川市人民法院提起訴訟。審理中，團堡衛(wèi)生院對恩施施南法醫(yī)司法鑒定所的鑒定意見提出異議，并書面申請對其的診療行為是否存在過錯、損害后果與醫(yī)療行為是否存在因果關系、如其存在過錯其過錯責任程度如何，進行重新鑒定。經雙方共同協(xié)商，選定由湖北同濟法醫(yī)學司法鑒定中心對上述請求進行了鑒定，鑒定意見為：被鑒定人李再瓊的損害后果僅因與利川團堡鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療過錯行為存在輕微的因果關系，建議其過錯參與度為10%左右。
原審法院認為：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。團堡衛(wèi)生院未充分履行告知義務，導致李再瓊及其家屬對一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病認識不足，治療中，對李再瓊使用脫水劑的量不足及時間不長等存在過錯，但該過錯行為與李再瓊的損害后果僅存在輕微的因果關系，故團堡衛(wèi)生院的行為在本案中只應承擔次要責任。李再瓊由于一氧化碳中毒程度較重，治療過程中主動要求出院導致其急性期治療時間短，再加上團堡衛(wèi)生院的醫(yī)療條件差、無高壓氧治療設備的客觀現(xiàn)實，是其損害后果發(fā)生的主要原因，故李再瓊的行為在本案中應承擔主要責任。原告請求住院伙食補助費按40元／天、護理費按50元／天計算，誤工、護理按7天計算是原告的真實意思表示，符合法律規(guī)定，予以確認。李再瓊在恩施州中心醫(yī)院的住院治療費已由新型農合補償3171元，原告重復主張于法無據(jù)，對此，不予支持。原告要求團堡衛(wèi)生院給付精神撫慰金，符合法律規(guī)定，但李再瓊的損害后果僅與團堡衛(wèi)生院的醫(yī)療過錯行為存在輕微的因果關系，但考慮到原告的實際情況，可酌情考慮。李再瓊的醫(yī)療費為（8011.99-3171）4840.99元、住院伙食補助費為（40×7）280元、護理費為（50×7）350元、誤工費為（22886÷365×7）438.91元、交通費為600元、鑒定費為5000元、喪葬費為（35179÷12×6）17589.5元、死亡賠償金為（7852×20）157040元。依照《中華人民共和國侵權責任法》第十六條、第二十二條、第二十四條、第二十六條、第五十四條、第五十五條，最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條第一款、第三款、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十七條、第二十九條和《中華人民共和國民事訴訟法》第十三條第二款、第六十四條第一款之規(guī)定，判決：一、李再瓊的醫(yī)療費4840.99元、住院伙食補助費280元、護理費350元、誤工費438.91元、交通費600元、鑒定費5000元、喪葬費17589.5元、死亡賠償金157040元，共計186139.4元。由團堡衛(wèi)生院賠償唐方書、唐某某、唐勇人民幣18614元，其余損失由唐方書、唐某某、唐勇自己承擔。二、團堡衛(wèi)生院賠償唐方書、唐某某、唐勇精神撫慰金10000元。三、駁回唐方書、唐某某、唐勇的其他訴訟請求。案件受理費1330元，依法減半收取665元，由唐方書、唐某某、唐勇承擔598.5元，團堡衛(wèi)生院承擔66.5元。
二審查明：2012年2月9日團堡衛(wèi)生院出院記錄載明：“患者（李再瓊）病情好轉，要求出院，準予出院”；出院醫(yī)囑：“注意休息、不適隨診”。2013年11月1日湖北同濟法醫(yī)學司法鑒定中心出具的同濟司法鑒定（2013）法醫(yī)臨床0952號鑒定意見書對醫(yī)方（團堡衛(wèi)生院）存在的醫(yī)療過錯認定為：⑴未充分履行告知義務，主要表現(xiàn)在以下兩個方面：第一，入院時僅在醫(yī)囑上告病重，明確診斷一氧化碳中毒后并未書面告知該病的特殊性、危重性及不良的預后，同時亦未告知該院醫(yī)療設備及技術條件有限而應在搶救治療的同時需轉入醫(yī)療設備及技術條件較好的上級醫(yī)院治療；第二，出院時雖病情明顯好轉，但可能是假愈期，應絕對臥床休息，密切觀察2周，加強護理，以及時發(fā)現(xiàn)并再次入院治療遲發(fā)性腦病。出院時醫(yī)方未告知上述內容，可能導致被鑒定人及其家屬對遲發(fā)性腦病認識不足。⑵使用脫水劑的量不足及時間不長。依照一氧化碳中毒的治療原則，使用脫水劑甘露醇的劑量應為每天1-2g／kg，待2-3天顱內壓降低后減量，而該院僅在被鑒定人入院的當天使用了375ml甘露醇行腦組織脫水治療，故存在過錯。2013年2月1日，湖北省司法鑒定協(xié)會發(fā)布《醫(yī)療損害司法鑒定中醫(yī)療過失參與度的有關規(guī)定》，該規(guī)定中醫(yī)方責任程度“輕微”的情況下，理論系數(shù)值為10%，過失參與度數(shù)值為1～20%，且該規(guī)定特別說明：“參與度數(shù)值僅表示醫(yī)療過失在損害后果的參與作用比例關系，不代表醫(yī)療所應承擔法律責任比例”。其他事實與一審法院認定的相同，本院予以確認。

本院認為：我國侵權責任法第五十四條規(guī)定，“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任”；第五十五條第一款規(guī)定，“醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施”，該條第二款規(guī)定，“醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任”。本案中，雙方當事人因醫(yī)療損害責任引發(fā)訴訟后，患方家屬唐方書等上訴人與醫(yī)方團堡衛(wèi)生院共同選定湖北同濟法醫(yī)學司法鑒定中心對李再瓊的死亡進行醫(yī)療損害責任鑒定，該鑒定中心出具的鑒定意見書分析認為，醫(yī)方團堡衛(wèi)生院在診療活動中對李再瓊存在“未充分履行告知義務”、“使用脫水劑的量不足及時間不長”等過錯行為，且該過錯行為與李再瓊的損害后果存在“輕微”的因果關系。雖然該鑒定意見認為李再瓊的損害結果主要原因在于“被鑒定人一氧化碳中毒程度重，強行自動出院導致急性期治療時間短，再加上醫(yī)方的醫(yī)療條件差、無高壓氧設備的客觀現(xiàn)實”，但是，醫(yī)方團堡衛(wèi)生院未向患者充分履行告知義務，損害了患者的知情自決權，且不論患者知情后是否選擇有條件的醫(yī)院治療或病情好轉后是否要求出院以及出院后是否及時選擇有條件的醫(yī)院繼續(xù)治療，均不能排除該過失行為與損害結果發(fā)生不存在因果關系?；诖?，原審法院確定團堡衛(wèi)生院對患方李再瓊死亡的損害結果只承擔10%的“輕微”賠償責任略顯偏低。參考鑒定機構鑒定意見，本院綜合考慮上訴人團堡衛(wèi)生院在本案中的過錯程度，在鑒定意見確定的醫(yī)方過錯參與度數(shù)值范圍內，對團堡衛(wèi)院承擔賠償責任的比例適當調整至20%。關于團堡衛(wèi)生院上訴提出唐方書等上訴人自行委托鑒定部門進行醫(yī)療損害鑒定所支出的費用能否列入賠償范圍問題，本院認為，我國民訴法第六十四條規(guī)定，“當事人對自己提出的主張，有責任提供證據(jù)”，唐方書等上訴人自行委托有鑒定資格的鑒定部門進行損害鑒定，屬正當行使權利，所支出的費用列入損失范圍并不違反法律規(guī)定。至于上訴人團堡衛(wèi)生院提出該院在過失輕微的情況下應否賠償患者精神撫慰金的問題，我國侵權責任法第五十五條第二款已有明確規(guī)定，只要醫(yī)務人員未充分履行告知義務造成患者損害的，醫(yī)療機構均應承擔賠償責任，該賠償責任包括精神損害賠償。原審法院考慮患者遭受精神痛苦的實際情況，酌定團堡衛(wèi)生院向死者李再瓊的親屬唐方書等上訴人支付10000元精神撫慰金，并無不當。綜上，團堡衛(wèi)生院的上訴理由不能成立，本院不予支持。唐方書、唐某某、唐勇上訴請求對團堡衛(wèi)生院承擔賠償責任的比例進行上調，本院部分支持，其他上訴請求不予支持。經合議庭評議，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項、第一百七十五條、《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條、第五十五條之規(guī)定，判決如下：

一、維持利川市人民法院（2013）鄂利川民初字第00668號民事判決第二項，即利川市團堡鎮(zhèn)衛(wèi)生院賠償唐方書、唐某某、唐勇精神撫慰金10000元；
二、撤銷利川市人民法院（2013）鄂利川民初字第00668號民事判決第三項；
三、變更利川市人民法院（2013）鄂利川民初字第00668號民事判決第一項為：利川市團堡鎮(zhèn)衛(wèi)生院賠償唐方書、唐某某、唐勇因李再瓊死亡造成的損失（含醫(yī)療費、誤工費、交通費、鑒定費、喪葬費、死亡賠償金）37228元；
四、駁回唐方書、唐某某、唐勇的其他訴訟請求。
一審案件受理費按一審判決執(zhí)行；二審案件受理費1715元，由利川市團堡鎮(zhèn)衛(wèi)生院負擔600元，唐方書、唐某某、唐勇負擔1115元。
本判決為終審判決。

審　判　長　　汪清淮 代理審判員　　張成軍 代理審判員　　鄭　玥

書記員：劉繼紅