周某某
劉鳳慧(黑龍江明言律師事務(wù)所)
陽某財產(chǎn)保險股份有限公司大興安嶺中心支公司
陳帥
崔鷹(黑龍江洪浩律師事務(wù)所)
原告周某某。
委托代理人劉鳳慧,黑龍江明言律師事務(wù)所律師。
被告陽某財產(chǎn)保險股份有限公司大興安嶺中心支公司,住所地:黑龍江省大興安嶺地區(qū)加格達奇區(qū)西二道街匯融大夏B座門市。
法定代表人胡小杰,陽某財產(chǎn)保險股份有限公司大興安嶺中心支公司總經(jīng)理。
委托代理人陳帥。
委托代理人崔鷹,黑龍江洪浩律師事務(wù)所律師。
原告周某某與被告陽某財產(chǎn)保險股份有限公司大興安嶺中心支公司意外傷害保險合同糾紛一案,原告周某某于2016年1月11日向本院起訴。
本院受理后,依法適用普通程序,分別于2016年3月2日和2016年4月27日公開開庭進行審理。
原告周某某的委托代理人劉鳳慧,被告陽某財產(chǎn)保險股份有限公司大興安嶺中心支公司的委托代理人陳帥、崔鷹到庭參加訴訟。
現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告周某某訴稱,2013年原告周某某在天華廣告公司工作,在工作期間,天華廣告公司為原告保險“燦爛陽某”個人綜合保險意外傷害險兩份,每份殘疾保險賠償80000.00元。
保險期限自2013年5月26日起至2014年5月26日。
2013年5月29日7時許,原告在廣場安裝廣告牌匾時摔傷,造成一椎體壓縮性骨折并脊髓損傷,胸12椎體滑脫。
事故發(fā)生后,原告即要求被告賠償,從2013年開始,被告理賠期限長達兩年時間。
至2015年8月,被告明確告知原告不予賠償。
原告在被告處投保意外傷害保險,發(fā)生事故后卻不予按保險合同進行賠償,違背合同約定,侵犯原告合法權(quán)益,故原告起訴至法院,要求被告賠償原告保險金160000.00元。
被告答辯稱,原告所述與事實不符,原告未向被告主張理賠請求,本案訴訟超過訴訟時效。
如果本案沒有超過訴訟時效則保險理賠應(yīng)當按照保險卡的約定進行核準。
為證明自己的主張,原告周某某提供的證據(jù)有:
1、保險信息單原件2份,證明原告在被告處投保意外險兩份,每份保險金額為80000.00元;原告投保時明確告知被告原告從事的工作為廣告從業(yè)人員、室外工作人員,工作單位為天華廣告公司,原告符合投保意外傷害險的投保條件。
2、黑龍江省醫(yī)療住院費票據(jù)復印件1份共1頁,大興安嶺地區(qū)人民醫(yī)院住院病案1份共計18頁,證明原告因外傷造成腰椎壓縮性骨折,椎體滑脫,住院醫(yī)療費61115.02元。
3、勞動能力鑒定結(jié)論通知書復印件共計1頁,工傷認定決定書復印件1份共計1頁。
證明原告所受傷害經(jīng)勞動能力鑒定為傷殘8級,符合保險條款中意外傷害險賠償80000.00元的規(guī)定。
(該兩份證據(jù)原件在原告周某某訴天華廣告公司工傷案件中已提交法院)
4、2014年12月10日哈市道外區(qū)偉業(yè)貨物受理處開具的原告給被告郵寄理賠材料單的郵寄單原件1份共計1頁。
證明原告在合理合法的時間內(nèi)已經(jīng)向被告主張了權(quán)利,并將有關(guān)理賠材料郵寄給被告。
被告陽某財產(chǎn)保險股份有限公司大興安嶺中心支公司提供的證據(jù)有:
1、燦爛陽某個人意外傷害綜合保險卡復印件1份共計1頁。
證明本案涉案的保險種類為燦爛陽某綜合保險。
保險卡中記載意外傷害身故、殘疾保險金額最高理賠80000.00元,意外傷害醫(yī)療保險金額最高理賠為5000.00元(50.00元免賠,90%比例給付),并且投保須知2.2中明確約定遭受意外傷害事故按照《人身保險殘疾程度與保險金給付比率表》中記載的殘疾保險金給付比例進行理賠。
2.5中約定因事故傷害住院治療的保險人按照保險單簽發(fā)地的社會醫(yī)療保險標準扣除50.00元后按照90%比例給付意外傷害醫(yī)療保險金。
2、陽某財產(chǎn)保險股份有限公司個人意外傷害保險條款復印件一份共計11頁,證明本案中如被保險人意外傷害致殘最低賠付的級別為傷殘7級,并且只按保險單所載的保險金額的10%進行賠付(指7級)。
本院認為,原告周某某在被告處投保了“燦爛陽某”個人綜合保險意外傷害險兩份,每份保險保費100.00元,保險期限自2013年5月26日起至2014年5月26日,該保險合同依法成立并有效。
2013年5月29日原告周某某在保險合同有效期限內(nèi)發(fā)生意外事故。
經(jīng)大興安嶺地區(qū)行署勞動鑒定委員會大署(工傷)勞鑒字(2014)177號勞動能力鑒定結(jié)論通知書認定為八級傷殘。
根據(jù)雙方簽訂的“燦爛陽某”個人綜合保險合同的約定,保障方案中意外傷害身故、殘疾最高保險賠償金為每份80000.00元,以該次意外傷害事故為直接且單獨原因?qū)е隆度松肀kU殘疾程度與保險金給付比例表》中所列殘疾之一的,保險人按保險單所載的保險金額乘以表中對應(yīng)的給付比例,給付意外傷害殘疾保險金;意外傷害醫(yī)療保險最高保險賠償金為每份5000.00元(50.00元免賠,90%比例給付)。
《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》分為七個傷殘等級,本案原告認定的是八級傷殘,不在此表中所列傷殘等級之內(nèi)。
原告受傷后,產(chǎn)生住院醫(yī)療費61115.02元。
被告應(yīng)按意外傷害醫(yī)療保險最高保險賠償金為每份5000.00元給付原告,二份保險應(yīng)給付原告周某某保險賠償金5000.00元2=10000.00元。
原告提交的證據(jù)能夠證明原告在訴訟時效內(nèi)已經(jīng)向被告主張了權(quán)利,故對被告主張原告未向被告主張理賠請求,本案超過訴訟時效的答辯意見不予支持。
綜上,依照《中華人民共和國保險法》第十四條 ?之規(guī)定,判決如下:
被告陽某財產(chǎn)保險股份有限公司大興安嶺中心支公司于本判決生效后十日內(nèi)賠償原告周某某保險金10000.00元;
二、駁回原告周某某其他訴訟請求。
案件受理費3500.00元(原告已預(yù)交),由被告陽某財產(chǎn)保險股份有限公司大興安嶺中心支公司負擔50.00元,原告周某某負擔3450.00元。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于大興安嶺地區(qū)中級人民法院。
本院認為,原告周某某在被告處投保了“燦爛陽某”個人綜合保險意外傷害險兩份,每份保險保費100.00元,保險期限自2013年5月26日起至2014年5月26日,該保險合同依法成立并有效。
2013年5月29日原告周某某在保險合同有效期限內(nèi)發(fā)生意外事故。
經(jīng)大興安嶺地區(qū)行署勞動鑒定委員會大署(工傷)勞鑒字(2014)177號勞動能力鑒定結(jié)論通知書認定為八級傷殘。
根據(jù)雙方簽訂的“燦爛陽某”個人綜合保險合同的約定,保障方案中意外傷害身故、殘疾最高保險賠償金為每份80000.00元,以該次意外傷害事故為直接且單獨原因?qū)е隆度松肀kU殘疾程度與保險金給付比例表》中所列殘疾之一的,保險人按保險單所載的保險金額乘以表中對應(yīng)的給付比例,給付意外傷害殘疾保險金;意外傷害醫(yī)療保險最高保險賠償金為每份5000.00元(50.00元免賠,90%比例給付)。
《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》分為七個傷殘等級,本案原告認定的是八級傷殘,不在此表中所列傷殘等級之內(nèi)。
原告受傷后,產(chǎn)生住院醫(yī)療費61115.02元。
被告應(yīng)按意外傷害醫(yī)療保險最高保險賠償金為每份5000.00元給付原告,二份保險應(yīng)給付原告周某某保險賠償金5000.00元2=10000.00元。
原告提交的證據(jù)能夠證明原告在訴訟時效內(nèi)已經(jīng)向被告主張了權(quán)利,故對被告主張原告未向被告主張理賠請求,本案超過訴訟時效的答辯意見不予支持。
綜上,依照《中華人民共和國保險法》第十四條 ?之規(guī)定,判決如下:
被告陽某財產(chǎn)保險股份有限公司大興安嶺中心支公司于本判決生效后十日內(nèi)賠償原告周某某保險金10000.00元;
二、駁回原告周某某其他訴訟請求。
案件受理費3500.00元(原告已預(yù)交),由被告陽某財產(chǎn)保險股份有限公司大興安嶺中心支公司負擔50.00元,原告周某某負擔3450.00元。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
審判長:侯晶
書記員:武冬梅
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