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吳某某與中國人壽保險股份有限公司望都支公司健康保險合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告:吳某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,農(nóng)民,住望都縣。
委托訴訟代理人:靳彥敏,河北萬佳律師事務所律師。
被告:中國人壽保險股份有限公司望都支公司,統(tǒng)一社會信用代碼:91130621755484359W。
住所地:望都縣昌平路。
法定代表人:趙文彬,該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人:季文婷,河北平川律師事務所律師。

原告吳某某與被告中國人壽保險股份有限公司望都支公司(以下簡稱“中國人壽望都支公司”)健康保險合同糾紛一案,本院于2018年11月15日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告吳某某及其委托訴訟代理人靳彥敏、被告中國人壽望都支公司的委托訴訟代理人季文婷到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
吳某某向本院提出訴訟請求:1、請求判令被告給付重大疾病保險金20,000元。2、訴訟費用由被告負擔。
事實與理由:1998年12月26日,原告吳某某在被告處投保了重大疾病終身保險,基本保險金額10,000元,年交保費864元,10年交費期。保險合同簽訂后,原告按約定交納了全部保險費。2018年5月份,經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院診斷,原告患有右側椎動脈V3段閉塞,于5月9日在該院行基底動脈閉塞再通術,支付醫(yī)療費90,000多元。原告到被告處辦理保險理賠手續(xù)時,被告拒絕辦理。原告訴請法院依法判決。
吳某某圍繞訴訟請求提交了以下證據(jù):
1、保險單、批單,證明保險合同成立并生效,被告應按照合同約定承擔保險責任。
2、重大疾病終身保險條款,證明被告應按照基本保額的兩倍給付重大疾病保險金,即應給付20,000元。
3、首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院的住院病例和醫(yī)療費票據(jù),證明原告于2018年5月份被該院確診患右側椎動脈V3段閉塞,支付高額醫(yī)療費90,000余元,原告所患疾病為重大疾病。
中國人壽望都支公司辯稱:對原告證據(jù)的真實性均無異議,本案所涉權利和義務應以雙方保險合同約定為準,合同約定的重大疾病僅包括十種,原告所患疾病不屬于保險責任范圍,應當駁回原告的訴訟請求。
中國人壽望都支公司為此提交了保險單、重大疾病終身保險條款、業(yè)務員報告書、保險合同發(fā)送回單,證明保險銷售人員已就案涉保險的保險條款內容向投保人和被保險人進行了詳盡的說明。保險公司已將合同和條款向原告進行了送達。
吳某某稱:業(yè)務員沒有解釋,只是說得了大病就給報銷。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù),本院組織當事人進行了證據(jù)交換和質證。對當事人無異議的證據(jù),本院予以確認并在卷佐證。本院認定事實如下:
1998年12月26日,原告吳某某與中保財產(chǎn)保險望都縣支公司簽訂重大疾病終身保險合同,基本保險金額10,000元,年交保費864元,10年交費期。保險合同簽訂后,原告按約定交納了全部保險費。中保財產(chǎn)保險望都縣支公司后更名為被告“中國人壽保險股份有限公司望都支公司”。
2018年5月份,經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院診斷,原告患有“右側椎動脈V3段閉塞”,于同年5月9日在該院行基底動脈閉塞再通術,支付醫(yī)療費90,000多元。出院后,原告根據(jù)保險合同第四條到被告處辦理保險理賠手續(xù)時,被告拒絕辦理。
以上事實,由原告吳某某提交的保險單、批單、重大疾病終身保險條款、中國人壽保險股份有限公司保險合同、首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院的住院病例和醫(yī)療費票據(jù),被告提交的保險單、重大疾病終身保險條款、業(yè)務員報告書、保險合同發(fā)送回單和庭審筆錄等證據(jù)證實。

本院認為,健康保險合同是以被保險人的患病而引起的殘廢或者死亡為保險標的,當被保險人遭受前述疾病方面的保險事故時,由保險人向被保險人給付保險金的保險合同。本案中,原被告簽訂的重大疾病終身保險合同,是雙方當事人的真實意思表示,合法有效,雙方均應當按照合同約定享受權利、履行義務。原告吳某某按約定交納了全部保險費,被告中國人壽望都支公司應當按照合同約定承擔保險責任。原告吳某某被首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院明確診斷為“右側椎動脈V3段閉塞”,符合重大疾病終身保險條款第四條第一款(一)項“被保險人在本合同生效之日起一百八十日后初次發(fā)生,并經(jīng)本公司指定或認可的醫(yī)療機構確診患重大疾病時,本公司按基本保額的二倍給付重大疾病保險金”所規(guī)定的條件。被告中國人壽河北省分公司應當向被保險人即原告吳某某支付保險金20,000元,原告的訴訟請求符合合同約定,本院予以支持。
關于對重大疾病的理解,原、被告雙方觀點不一致,被告中國人壽望都支公司以《重大疾病終身保險條款》第二十條釋義中,“右側椎動脈V3段閉塞”不屬于列明的十種重大疾病的名稱或手術而拒賠,是對條款的理解錯誤;條款中重大疾病是指十類情況,每類情況又包括多種具體的疾病或手術,“右側椎動脈V3段閉塞”應當包括在“腦中風”這一類重大疾病之中。隨著科學技術的進步和重大疾病具體名稱的細化,合同雙方對采用保險人提供的格式合同條款有爭議,應當按照通常理解予以解釋,對合同條款有兩種以上解釋的,人民法院應當作出有利于被保險人的解釋。且原告的“右側椎動脈V3段閉塞”這種疾病,不在《重大疾病終身保險條款》第五條責任免除之列,故被告拒賠理據(jù)不足,對被告關于“原告所患疾病不屬于保險責任范圍,應當駁回原告訴訟請求”的主張,本院不予支持。
綜上所述,被告中國人壽望都支公司應當給付原告吳某某保險金20,000元。依照《中華人民共和國合同法》第六十條,《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第十七條、第二十三條、第三十條、第六十六條之規(guī)定,判決如下:

被告中國人壽保險股份有限公司望都支公司給付原告吳某某保險金20,000元。于本判決生效后十日內付清。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費300元,減半收取150元,由被告中國人壽保險股份有限公司望都支公司負擔。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內,向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省保定市中級人民法院。

審判員 桑占全

書記員: 沈巧瑞

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