吳某某
楊杰

原告吳某某，從事建筑業(yè)。
委托代理人楊杰。
代理權(quán)限:代為提起訴訟，變更訴訟請(qǐng)求，進(jìn)行和解，提起上訴，代收法律文書(shū)。
被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司云夢(mèng)支公司，地址:湖北省云夢(mèng)縣城關(guān)鎮(zhèn)夢(mèng)澤大道8號(hào)。
負(fù)責(zé)人徐超斌，該公司經(jīng)理。
委托代理人周貴德，湖北睡虎律師事務(wù)所律師，代理權(quán)限:代為應(yīng)訴，承認(rèn)、反駁訴訟請(qǐng)求，調(diào)解，代收法律文書(shū)。
原告吳某某訴被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司云夢(mèng)支公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司）意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2014年6月9日立案受理后，依法由審判員張紅娟適用簡(jiǎn)易程序于2014年7月3日公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。
原告吳某某及其委托代理人楊杰，被告人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司的委托代理人周貴德到庭參加訴訟。
本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告吳某某訴稱(chēng):2013年5月20日，吳某某受人雇請(qǐng)到云夢(mèng)縣吳鋪鎮(zhèn)楊店村新農(nóng)村社區(qū)居住樓建筑施工工程中從事鋼筋工作業(yè)。
2013年6月28日，吳鋪鎮(zhèn)楊店村民委員會(huì)黨支部書(shū)記楊雙明通過(guò)保險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)人員，在人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司投保了建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保障項(xiàng)目為:意外身故、殘疾、燒傷給付每人保險(xiǎn)金額20萬(wàn)元；同時(shí)附加建筑施工人員團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保障項(xiàng)目為:意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額2萬(wàn)元，每次事故。
急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%。
保險(xiǎn)期間自2013年6月29日零時(shí)至2014年6月28日二十四時(shí)止。
為此，楊雙明交納了20160元保險(xiǎn)費(fèi)，人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司出具了《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)單》，并出具了交費(fèi)發(fā)票。
2013年8月2日10時(shí)許，吳某某在建筑工地四樓進(jìn)行扎鋼筋作業(yè)時(shí)，跌入三樓室內(nèi)受傷，被送至云夢(mèng)縣中醫(yī)院住院治療18天，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用12826.9元，其中在新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)2465元，個(gè)人自負(fù)10361.9元。
2014年1月20日，吳某某經(jīng)孝感市明鏡法醫(yī)司法鑒定所鑒定，構(gòu)成九級(jí)傷殘，后續(xù)治療手術(shù)費(fèi)8000元。
2014年3月，吳某某通過(guò)楊雙明向人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司主張保險(xiǎn)金，并按要求提供了相關(guān)資料，人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司于2014年4月10日支付醫(yī)療費(fèi)3396.56元，而對(duì)剩余醫(yī)療費(fèi)及傷殘部分拒絕賠償保險(xiǎn)金。
為此，吳某某故訴至法院，請(qǐng)求判令:1、人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司立即支付吳某某意外殘疾保險(xiǎn)金40000元；2、人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司支付吳某某醫(yī)療保險(xiǎn)金11212.96元。
原告吳某某為支持其訴訟主張，向本院提交了如下證據(jù):
證據(jù)一、吳某某的身份證復(fù)印件一份，以證明吳某某主體適格；
證據(jù)二、建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)單一份，主要內(nèi)容為楊雙明在被告處投保建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)和附加建筑施工人員團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，投保工程名稱(chēng)為吳鋪楊店新農(nóng)村社區(qū)居住樓，保險(xiǎn)金額為意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險(xiǎn)金額為20萬(wàn)元，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償每人保險(xiǎn)金額2萬(wàn)元，每次事故門(mén)診、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%。
擬證明:保險(xiǎn)合同的成立及合同內(nèi)容。
證據(jù)三、人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司于2013年6月28日出具的發(fā)票一張，擬證明:投保人楊雙明已依約交納保險(xiǎn)費(fèi)20160元。
證據(jù)四、吳某某的入院記錄、手術(shù)記錄單、X光檢查報(bào)告單、出院記錄，擬證明于2013年8月2日在建筑工地意外受傷。
證據(jù)五、云夢(mèng)縣人民醫(yī)院住院收費(fèi)票據(jù)，擬證明:吳某某因住院花費(fèi)醫(yī)院費(fèi)12826.9元，新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)2465元，個(gè)人自負(fù)10361.1元。
證據(jù)六、孝感明鏡法醫(yī)司法鑒定所法醫(yī)鑒定意見(jiàn)書(shū)一份，擬證明吳某某人體損傷后遺癥已構(gòu)成九級(jí)傷殘，其誤工損失日180天，后續(xù)治療、手術(shù)費(fèi)預(yù)計(jì)8000元，建議給予營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1000元。
證據(jù)七、人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司意外健康賠償計(jì)算書(shū)一份，擬證明:人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司賠償吳某某3395.56元。
證據(jù)八、湖北省云夢(mèng)縣人民法院民事裁定書(shū)、民事調(diào)解書(shū)各一份，擬證明:2014年4月8日，云夢(mèng)縣人民法院主持調(diào)解，工程承包人許亮、張臘茍、周桂發(fā)、楊小華愿意賠償吳某某醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)損失42000元。
被告人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司辯稱(chēng):1、起訴主體不適格:用人單位已賠償吳某某損失，吳某某不能作為原告起訴；2、保險(xiǎn)合同無(wú)效:保險(xiǎn)合同約定投保人應(yīng)為施工企業(yè)或其他對(duì)被保險(xiǎn)人有保險(xiǎn)利益的團(tuán)體，投保人應(yīng)為企業(yè)，而本案中投保人為村委會(huì)；3、人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司已賠償吳某某醫(yī)療費(fèi)3396.56元，協(xié)商賠償后不應(yīng)在法院起訴；4、關(guān)于吳某某的傷殘等級(jí):吳某某的傷殘等級(jí)應(yīng)依照合同約定的標(biāo)準(zhǔn)，而不能依照鑒定機(jī)構(gòu)出具的結(jié)論。
被告人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司為支持其抗辯理由，向本院提交了如下證據(jù):
中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）一份。
擬證明:1、吳某某主體不適格；2、傷情沒(méi)有達(dá)到約定傷殘標(biāo)準(zhǔn)。
經(jīng)庭審質(zhì)證，原告吳某某對(duì)被告人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司提交的證據(jù)沒(méi)有異議，被告人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司對(duì)原告吳某某提交的證據(jù)真實(shí)性均無(wú)異議，但對(duì)證明目的有異議，認(rèn)為吳某某已接受了雇主的賠償款4.2萬(wàn)元，不應(yīng)再向被告要求賠償。
本院認(rèn)為，原、被告提交的證據(jù)來(lái)源真實(shí)、合法，對(duì)原、被告提交的證據(jù)依法應(yīng)予以采信。
對(duì)于證明目的，本院再綜合予以評(píng)價(jià)。
經(jīng)審理查明，2013年初，云夢(mèng)縣吳鋪鎮(zhèn)楊店建設(shè)新農(nóng)村社區(qū)居住樓。
2013年6月28日，楊雙明為吳鋪鎮(zhèn)楊店村負(fù)責(zé)人，為防范建筑工地施工中的危險(xiǎn)，楊雙明向人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司申請(qǐng)投保建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)及附加建筑施工人員團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司審核后同意承保。
2013年6月28日，楊雙明交納了保險(xiǎn)費(fèi)20160元。
同日，人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司出具了保險(xiǎn)單。
保險(xiǎn)合同約定，投保人為楊雙明，工程名稱(chēng)為吳鋪楊店新農(nóng)村社區(qū)居住樓，保障內(nèi)容為建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保障項(xiàng)目:意外身故、殘疾、燒傷給付每人保險(xiǎn)金額20萬(wàn)元；同時(shí)附加建筑施工人員團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保障項(xiàng)目:意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額2萬(wàn)元，每次事故、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%。
保險(xiǎn)期間自2013年6月29日零時(shí)至2014年6月28日二十四時(shí)止。
保險(xiǎn)期間自2013年6月29日起至2014年6月28日止。
2013年8月2日10時(shí)許，吳某某在該工程四樓進(jìn)行鋼筋施工時(shí)，跌入三樓室內(nèi)受傷，后送至云夢(mèng)縣人民醫(yī)院治療，并花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)12826.9元，其中在新型農(nóng)村合作醫(yī)療承擔(dān)2465元，個(gè)人負(fù)擔(dān)10361.9元。
2014年1月20日，孝感明鏡法醫(yī)司法鑒定所對(duì)吳某某的傷情進(jìn)行鑒定，吳某某因高處墜落致左足跟骨粉碎性骨折，軟組織挫傷，損傷后遺癥已構(gòu)成九級(jí)傷殘，其后續(xù)治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)預(yù)計(jì)8000元，建議給予營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1000元。
后投保人楊雙明向保險(xiǎn)公司索賠，保險(xiǎn)公司于2014年4月10日核賠醫(yī)療費(fèi)3396.56元，對(duì)吳某某的殘疾保險(xiǎn)金，以未達(dá)到保險(xiǎn)合同附表中《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》中的標(biāo)準(zhǔn)為由，拒絕給付保險(xiǎn)金，雙方以致成訴。
另查明，2014年4月8日，吳某某向云夢(mèng)縣人民法院起訴，要求許亮、張臘茍、周桂發(fā)、楊小華等四雇主承擔(dān)其賠償責(zé)任。
云夢(mèng)縣人民法院經(jīng)調(diào)解，由四雇主承擔(dān)各項(xiàng)損失42000元，后四雇主僅給付2萬(wàn)元，剩余2.2萬(wàn)元一直未付。
本案審理過(guò)程中，吳某某及四雇主向法院表示:人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司的保險(xiǎn)金以被保險(xiǎn)人吳某某的名義向法院起訴，所得賠償款優(yōu)先賠償吳某某損失2.2萬(wàn)元，如不足2.2萬(wàn)元四雇主負(fù)責(zé)補(bǔ)足。
再查明，吳某某的傷殘損失為:1、醫(yī)療費(fèi)12826.9元（其中農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)2465元，個(gè)人自負(fù)10361.9元）；2、后期醫(yī)療費(fèi)8000元；3、殘疾賠償金31408元（7852元×20年×20%）；4、誤工費(fèi)15774元（33670／年／365天×171天）；5、護(hù)理費(fèi)3883元（23624元／年／365天×60天）；6、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)900元（18天×50元／天）；7、精神損害撫慰金10000元（5萬(wàn)元×20%）。
其中醫(yī)療費(fèi)損失20826.9元，傷殘損失為61965元。
本院認(rèn)為，楊雙明在人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司投保建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，并交納保險(xiǎn)費(fèi)，人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司審核后同意楊雙明投保，并向楊雙明出具保險(xiǎn)單，原、被告之間的保險(xiǎn)合同依法成立、有效并受法律保護(hù)，被告應(yīng)按約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
關(guān)于人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司辯稱(chēng)起訴主體不適格的意見(jiàn)，本院認(rèn)為，根據(jù)《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）》第6.13的規(guī)定，保險(xiǎn)金的申請(qǐng)人一欄中約定，殘疾或燒傷保險(xiǎn)金申請(qǐng)人是指被保險(xiǎn)人本人，吳某某為保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，其起訴要求給付保險(xiǎn)金主體適格，對(duì)此辯論意見(jiàn)本院不予支持。
關(guān)于人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司保險(xiǎn)合同無(wú)效的辯論意見(jiàn)，本院認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條 ?的規(guī)定:“投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立。
……依法成立的保險(xiǎn)合同，自成立時(shí)生效……”本案中建筑施工工程項(xiàng)目為吳鋪鎮(zhèn)楊店新農(nóng)村社區(qū)居住樓，楊雙明作為楊店村負(fù)責(zé)人提出投保要求，人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司審核后同意承保，并收取了保險(xiǎn)費(fèi)，該保險(xiǎn)合同依法成立并生效，對(duì)此辯論意見(jiàn)本院不予支持。
關(guān)于人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)已協(xié)商賠償?shù)霓q論意見(jiàn)，本院認(rèn)為，人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司單方面作出的理賠單，吳某某雖然已接受該保險(xiǎn)金，但隨即向本院起訴，說(shuō)明吳某某并未放棄對(duì)醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金的請(qǐng)求權(quán)，對(duì)此辯論意見(jiàn)本院不予支持。
關(guān)于人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司對(duì)吳某某的傷殘程度不符合合同中約定的傷殘等級(jí)、不能賠償?shù)霓q稱(chēng)意見(jiàn)，本院認(rèn)為，1、保險(xiǎn)公司所示的比例表屬于列舉式條款，不能涵蓋全部人身傷殘；2、2013年6月4日保監(jiān)發(fā)（2013）46號(hào)《關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通知》第六條 ?，已明確將本保險(xiǎn)合同中使用的保監(jiān)發(fā)（1999）237號(hào)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例的標(biāo)準(zhǔn)予以廢止，并要求保險(xiǎn)公司應(yīng)科學(xué)劃分傷殘程度，公平設(shè)定保險(xiǎn)金給付比例；3、人身保險(xiǎn)合同中殘疾給付比例條款是保險(xiǎn)公司限制被保險(xiǎn)人的主要權(quán)利，事先沒(méi)有明確向投保人說(shuō)明，該免責(zé)條款無(wú)效；4、該傷殘程度由具有鑒定資質(zhì)鑒定機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)的鑒定人員作出，原告吳某某提交的鑒定意見(jiàn)書(shū)真實(shí)合法，能夠證明其傷殘標(biāo)準(zhǔn)，且吳某某的損失已達(dá)到約定的傷殘等級(jí)。
對(duì)人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司的辯論意見(jiàn)，依法應(yīng)不予采納。
關(guān)于原告吳某某訴請(qǐng)的殘疾保險(xiǎn)金4萬(wàn)元，本院認(rèn)為，根據(jù)保險(xiǎn)合同2.1.2約定，保險(xiǎn)人應(yīng)按《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》所列給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金，本案中吳某某的傷殘程度沒(méi)有列舉，因吳某某的傷殘損失為61965元，根據(jù)公平設(shè)定保險(xiǎn)金給付的原則，以及參照道路交通事故賠償標(biāo)準(zhǔn)及原告吳某某實(shí)際損失，原告吳某某要求按保險(xiǎn)金額20萬(wàn)元的20%給付保險(xiǎn)金4萬(wàn)元的訴訟請(qǐng)求本院予以支持。
關(guān)于吳某某要求給付醫(yī)療費(fèi)11212.96元的訴訟請(qǐng)求，本院認(rèn)為，因吳某某實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)為10361.9元，根據(jù)保險(xiǎn)合同2.1（1）的約定，保險(xiǎn)金應(yīng)為所支出的必要的且合理的費(fèi)用，因吳某某的后期治療費(fèi)8000元尚未發(fā)生，不符合合同約定，對(duì)后續(xù)治療費(fèi)8000元不予支持，人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司應(yīng)給付的保險(xiǎn)金應(yīng)為（10361.9-100）×80%，即8209.52元，扣減已支付醫(yī)療費(fèi)，還應(yīng)給付4812.96元。
是此，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條 ?、第十四條 ?、第十八條 ?第三款 ?、第二十三條 ?第二款 ?，《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條 ?，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十二條 ?的規(guī)定，判決如下:
一、被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司云夢(mèng)支公司給付吳某某保險(xiǎn)金40000元，限本判決生效之日起十日內(nèi)給付。
二、被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司云夢(mèng)支公司賠償吳某某的醫(yī)療費(fèi)4812.96元（保險(xiǎn)金8209.52元，扣減已支付3396.56元），限本判決生效之日起十日內(nèi)給付。
三、駁回原告吳某某的其他訴訟請(qǐng)求。
如被告未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案案件受理費(fèi)970元，減半收取485元由被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司云夢(mèng)支公司負(fù)擔(dān)435元，由原告吳某某承擔(dān)50元，限本判決生效之日交納。
如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提交副本，上訴于湖北省孝感市中級(jí)人民法院。
上訴人在提交上訴狀時(shí)，根據(jù)不服本判決的上訴請(qǐng)求及《訴訟費(fèi)交納辦法》第十三條第（一）款的規(guī)定，向湖北省孝感市中級(jí)人民法院預(yù)交上訴案件受理費(fèi)。
上訴人在上訴期屆滿(mǎn)后七日內(nèi)未預(yù)交上訴費(fèi)的，按自動(dòng)撤回上訴處理。

本院認(rèn)為，原、被告提交的證據(jù)來(lái)源真實(shí)、合法，對(duì)原、被告提交的證據(jù)依法應(yīng)予以采信。
對(duì)于證明目的，本院再綜合予以評(píng)價(jià)。
經(jīng)審理查明，2013年初，云夢(mèng)縣吳鋪鎮(zhèn)楊店建設(shè)新農(nóng)村社區(qū)居住樓。
2013年6月28日，楊雙明為吳鋪鎮(zhèn)楊店村負(fù)責(zé)人，為防范建筑工地施工中的危險(xiǎn)，楊雙明向人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司申請(qǐng)投保建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)及附加建筑施工人員團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司審核后同意承保。
2013年6月28日，楊雙明交納了保險(xiǎn)費(fèi)20160元。
同日，人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司出具了保險(xiǎn)單。
保險(xiǎn)合同約定，投保人為楊雙明，工程名稱(chēng)為吳鋪楊店新農(nóng)村社區(qū)居住樓，保障內(nèi)容為建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保障項(xiàng)目:意外身故、殘疾、燒傷給付每人保險(xiǎn)金額20萬(wàn)元；同時(shí)附加建筑施工人員團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保障項(xiàng)目:意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額2萬(wàn)元，每次事故、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%。
保險(xiǎn)期間自2013年6月29日零時(shí)至2014年6月28日二十四時(shí)止。
保險(xiǎn)期間自2013年6月29日起至2014年6月28日止。
2013年8月2日10時(shí)許，吳某某在該工程四樓進(jìn)行鋼筋施工時(shí)，跌入三樓室內(nèi)受傷，后送至云夢(mèng)縣人民醫(yī)院治療，并花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)12826.9元，其中在新型農(nóng)村合作醫(yī)療承擔(dān)2465元，個(gè)人負(fù)擔(dān)10361.9元。
2014年1月20日，孝感明鏡法醫(yī)司法鑒定所對(duì)吳某某的傷情進(jìn)行鑒定，吳某某因高處墜落致左足跟骨粉碎性骨折，軟組織挫傷，損傷后遺癥已構(gòu)成九級(jí)傷殘，其后續(xù)治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)預(yù)計(jì)8000元，建議給予營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1000元。
后投保人楊雙明向保險(xiǎn)公司索賠，保險(xiǎn)公司于2014年4月10日核賠醫(yī)療費(fèi)3396.56元，對(duì)吳某某的殘疾保險(xiǎn)金，以未達(dá)到保險(xiǎn)合同附表中《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》中的標(biāo)準(zhǔn)為由，拒絕給付保險(xiǎn)金，雙方以致成訴。
另查明，2014年4月8日，吳某某向云夢(mèng)縣人民法院起訴，要求許亮、張臘茍、周桂發(fā)、楊小華等四雇主承擔(dān)其賠償責(zé)任。
云夢(mèng)縣人民法院經(jīng)調(diào)解，由四雇主承擔(dān)各項(xiàng)損失42000元，后四雇主僅給付2萬(wàn)元，剩余2.2萬(wàn)元一直未付。
本案審理過(guò)程中，吳某某及四雇主向法院表示:人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司的保險(xiǎn)金以被保險(xiǎn)人吳某某的名義向法院起訴，所得賠償款優(yōu)先賠償吳某某損失2.2萬(wàn)元，如不足2.2萬(wàn)元四雇主負(fù)責(zé)補(bǔ)足。
再查明，吳某某的傷殘損失為:1、醫(yī)療費(fèi)12826.9元（其中農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)2465元，個(gè)人自負(fù)10361.9元）；2、后期醫(yī)療費(fèi)8000元；3、殘疾賠償金31408元（7852元×20年×20%）；4、誤工費(fèi)15774元（33670／年／365天×171天）；5、護(hù)理費(fèi)3883元（23624元／年／365天×60天）；6、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)900元（18天×50元／天）；7、精神損害撫慰金10000元（5萬(wàn)元×20%）。
其中醫(yī)療費(fèi)損失20826.9元，傷殘損失為61965元。
本院認(rèn)為，楊雙明在人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司投保建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，并交納保險(xiǎn)費(fèi)，人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司審核后同意楊雙明投保，并向楊雙明出具保險(xiǎn)單，原、被告之間的保險(xiǎn)合同依法成立、有效并受法律保護(hù)，被告應(yīng)按約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
關(guān)于人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司辯稱(chēng)起訴主體不適格的意見(jiàn)，本院認(rèn)為，根據(jù)《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）》第6.13的規(guī)定，保險(xiǎn)金的申請(qǐng)人一欄中約定，殘疾或燒傷保險(xiǎn)金申請(qǐng)人是指被保險(xiǎn)人本人，吳某某為保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，其起訴要求給付保險(xiǎn)金主體適格，對(duì)此辯論意見(jiàn)本院不予支持。
關(guān)于人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司保險(xiǎn)合同無(wú)效的辯論意見(jiàn)，本院認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條 ?的規(guī)定:“投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立。
……依法成立的保險(xiǎn)合同，自成立時(shí)生效……”本案中建筑施工工程項(xiàng)目為吳鋪鎮(zhèn)楊店新農(nóng)村社區(qū)居住樓，楊雙明作為楊店村負(fù)責(zé)人提出投保要求，人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司審核后同意承保，并收取了保險(xiǎn)費(fèi)，該保險(xiǎn)合同依法成立并生效，對(duì)此辯論意見(jiàn)本院不予支持。
關(guān)于人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)已協(xié)商賠償?shù)霓q論意見(jiàn)，本院認(rèn)為，人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司單方面作出的理賠單，吳某某雖然已接受該保險(xiǎn)金，但隨即向本院起訴，說(shuō)明吳某某并未放棄對(duì)醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金的請(qǐng)求權(quán)，對(duì)此辯論意見(jiàn)本院不予支持。
關(guān)于人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司對(duì)吳某某的傷殘程度不符合合同中約定的傷殘等級(jí)、不能賠償?shù)霓q稱(chēng)意見(jiàn)，本院認(rèn)為，1、保險(xiǎn)公司所示的比例表屬于列舉式條款，不能涵蓋全部人身傷殘；2、2013年6月4日保監(jiān)發(fā)（2013）46號(hào)《關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通知》第六條 ?，已明確將本保險(xiǎn)合同中使用的保監(jiān)發(fā)（1999）237號(hào)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例的標(biāo)準(zhǔn)予以廢止，并要求保險(xiǎn)公司應(yīng)科學(xué)劃分傷殘程度，公平設(shè)定保險(xiǎn)金給付比例；3、人身保險(xiǎn)合同中殘疾給付比例條款是保險(xiǎn)公司限制被保險(xiǎn)人的主要權(quán)利，事先沒(méi)有明確向投保人說(shuō)明，該免責(zé)條款無(wú)效；4、該傷殘程度由具有鑒定資質(zhì)鑒定機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)的鑒定人員作出，原告吳某某提交的鑒定意見(jiàn)書(shū)真實(shí)合法，能夠證明其傷殘標(biāo)準(zhǔn)，且吳某某的損失已達(dá)到約定的傷殘等級(jí)。
對(duì)人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司的辯論意見(jiàn)，依法應(yīng)不予采納。
關(guān)于原告吳某某訴請(qǐng)的殘疾保險(xiǎn)金4萬(wàn)元，本院認(rèn)為，根據(jù)保險(xiǎn)合同2.1.2約定，保險(xiǎn)人應(yīng)按《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》所列給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金，本案中吳某某的傷殘程度沒(méi)有列舉，因吳某某的傷殘損失為61965元，根據(jù)公平設(shè)定保險(xiǎn)金給付的原則，以及參照道路交通事故賠償標(biāo)準(zhǔn)及原告吳某某實(shí)際損失，原告吳某某要求按保險(xiǎn)金額20萬(wàn)元的20%給付保險(xiǎn)金4萬(wàn)元的訴訟請(qǐng)求本院予以支持。
關(guān)于吳某某要求給付醫(yī)療費(fèi)11212.96元的訴訟請(qǐng)求，本院認(rèn)為，因吳某某實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)為10361.9元，根據(jù)保險(xiǎn)合同2.1（1）的約定，保險(xiǎn)金應(yīng)為所支出的必要的且合理的費(fèi)用，因吳某某的后期治療費(fèi)8000元尚未發(fā)生，不符合合同約定，對(duì)后續(xù)治療費(fèi)8000元不予支持，人保財(cái)險(xiǎn)云夢(mèng)支公司應(yīng)給付的保險(xiǎn)金應(yīng)為（10361.9-100）×80%，即8209.52元，扣減已支付醫(yī)療費(fèi)，還應(yīng)給付4812.96元。

是此，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條 ?、第十四條 ?、第十八條 ?第三款 ?、第二十三條 ?第二款 ?，《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條 ?，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十二條 ?的規(guī)定，判決如下:
一、被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司云夢(mèng)支公司給付吳某某保險(xiǎn)金40000元，限本判決生效之日起十日內(nèi)給付。
二、被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司云夢(mèng)支公司賠償吳某某的醫(yī)療費(fèi)4812.96元（保險(xiǎn)金8209.52元，扣減已支付3396.56元），限本判決生效之日起十日內(nèi)給付。
三、駁回原告吳某某的其他訴訟請(qǐng)求。
如被告未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案案件受理費(fèi)970元，減半收取485元由被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司云夢(mèng)支公司負(fù)擔(dān)435元，由原告吳某某承擔(dān)50元，限本判決生效之日交納。

審判長(zhǎng)：張紅娟

書(shū)記員：郭文娟