吳某某
楊杰

原告吳某某，從事建筑業(yè)。
委托代理人楊杰。
代理權限:代為提起訴訟，變更訴訟請求，進行和解，提起上訴，代收法律文書。
被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司云夢支公司，地址:湖北省云夢縣城關鎮(zhèn)夢澤大道8號。
負責人徐超斌，該公司經(jīng)理。
委托代理人周貴德，湖北睡虎律師事務所律師，代理權限:代為應訴，承認、反駁訴訟請求，調(diào)解，代收法律文書。
原告吳某某訴被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司云夢支公司（以下簡稱人保財險云夢支公司）意外傷害保險合同糾紛一案，本院于2014年6月9日立案受理后，依法由審判員張紅娟適用簡易程序于2014年7月3日公開開庭進行了審理。
原告吳某某及其委托代理人楊杰，被告人保財險云夢支公司的委托代理人周貴德到庭參加訴訟。
本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告吳某某訴稱:2013年5月20日，吳某某受人雇請到云夢縣吳鋪鎮(zhèn)楊店村新農(nóng)村社區(qū)居住樓建筑施工工程中從事鋼筋工作業(yè)。
2013年6月28日，吳鋪鎮(zhèn)楊店村民委員會黨支部書記楊雙明通過保險營銷人員，在人保財險云夢支公司投保了建筑施工人員團體意外傷害保險，保障項目為:意外身故、殘疾、燒傷給付每人保險金額20萬元；同時附加建筑施工人員團體意外傷害醫(yī)療保險，保障項目為:意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額2萬元，每次事故。
急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%。
保險期間自2013年6月29日零時至2014年6月28日二十四時止。
為此，楊雙明交納了20160元保險費，人保財險云夢支公司出具了《建筑施工人員團體意外傷害保險單》，并出具了交費發(fā)票。
2013年8月2日10時許，吳某某在建筑工地四樓進行扎鋼筋作業(yè)時，跌入三樓室內(nèi)受傷，被送至云夢縣中醫(yī)院住院治療18天，共花費醫(yī)療費用12826.9元，其中在新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷2465元，個人自負10361.9元。
2014年1月20日，吳某某經(jīng)孝感市明鏡法醫(yī)司法鑒定所鑒定，構(gòu)成九級傷殘，后續(xù)治療手術費8000元。
2014年3月，吳某某通過楊雙明向人保財險云夢支公司主張保險金，并按要求提供了相關資料，人保財險云夢支公司于2014年4月10日支付醫(yī)療費3396.56元，而對剩余醫(yī)療費及傷殘部分拒絕賠償保險金。
為此，吳某某故訴至法院，請求判令:1、人保財險云夢支公司立即支付吳某某意外殘疾保險金40000元；2、人保財險云夢支公司支付吳某某醫(yī)療保險金11212.96元。
原告吳某某為支持其訴訟主張，向本院提交了如下證據(jù):
證據(jù)一、吳某某的身份證復印件一份，以證明吳某某主體適格；
證據(jù)二、建筑施工人員團體意外傷害保險單一份，主要內(nèi)容為楊雙明在被告處投保建筑施工人員團體意外傷害保險和附加建筑施工人員團體意外傷害醫(yī)療保險，投保工程名稱為吳鋪楊店新農(nóng)村社區(qū)居住樓，保險金額為意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險金額為20萬元，意外醫(yī)療費用補償每人保險金額2萬元，每次事故門診、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%。
擬證明:保險合同的成立及合同內(nèi)容。
證據(jù)三、人保財險云夢支公司于2013年6月28日出具的發(fā)票一張，擬證明:投保人楊雙明已依約交納保險費20160元。
證據(jù)四、吳某某的入院記錄、手術記錄單、X光檢查報告單、出院記錄，擬證明于2013年8月2日在建筑工地意外受傷。
證據(jù)五、云夢縣人民醫(yī)院住院收費票據(jù)，擬證明:吳某某因住院花費醫(yī)院費12826.9元，新農(nóng)合報銷2465元，個人自負10361.1元。
證據(jù)六、孝感明鏡法醫(yī)司法鑒定所法醫(yī)鑒定意見書一份，擬證明吳某某人體損傷后遺癥已構(gòu)成九級傷殘，其誤工損失日180天，后續(xù)治療、手術費預計8000元，建議給予營養(yǎng)費1000元。
證據(jù)七、人保財險云夢支公司意外健康賠償計算書一份，擬證明:人保財險云夢支公司賠償吳某某3395.56元。
證據(jù)八、湖北省云夢縣人民法院民事裁定書、民事調(diào)解書各一份，擬證明:2014年4月8日，云夢縣人民法院主持調(diào)解，工程承包人許亮、張臘茍、周桂發(fā)、楊小華愿意賠償吳某某醫(yī)療費等各項損失42000元。
被告人保財險云夢支公司辯稱:1、起訴主體不適格:用人單位已賠償吳某某損失，吳某某不能作為原告起訴；2、保險合同無效:保險合同約定投保人應為施工企業(yè)或其他對被保險人有保險利益的團體，投保人應為企業(yè)，而本案中投保人為村委會；3、人保財險云夢支公司已賠償吳某某醫(yī)療費3396.56元，協(xié)商賠償后不應在法院起訴；4、關于吳某某的傷殘等級:吳某某的傷殘等級應依照合同約定的標準，而不能依照鑒定機構(gòu)出具的結(jié)論。
被告人保財險云夢支公司為支持其抗辯理由，向本院提交了如下證據(jù):
中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司建筑施工人員團體意外傷害保險條款（2009版）一份。
擬證明:1、吳某某主體不適格；2、傷情沒有達到約定傷殘標準。
經(jīng)庭審質(zhì)證，原告吳某某對被告人保財險云夢支公司提交的證據(jù)沒有異議，被告人保財險云夢支公司對原告吳某某提交的證據(jù)真實性均無異議，但對證明目的有異議，認為吳某某已接受了雇主的賠償款4.2萬元，不應再向被告要求賠償。
本院認為，原、被告提交的證據(jù)來源真實、合法，對原、被告提交的證據(jù)依法應予以采信。
對于證明目的，本院再綜合予以評價。
經(jīng)審理查明，2013年初，云夢縣吳鋪鎮(zhèn)楊店建設新農(nóng)村社區(qū)居住樓。
2013年6月28日，楊雙明為吳鋪鎮(zhèn)楊店村負責人，為防范建筑工地施工中的危險，楊雙明向人保財險云夢支公司申請投保建筑施工人員團體意外傷害保險及附加建筑施工人員團體意外傷害醫(yī)療保險，人保財險云夢支公司審核后同意承保。
2013年6月28日，楊雙明交納了保險費20160元。
同日，人保財險云夢支公司出具了保險單。
保險合同約定，投保人為楊雙明，工程名稱為吳鋪楊店新農(nóng)村社區(qū)居住樓，保障內(nèi)容為建筑施工人員團體意外傷害保險，保障項目:意外身故、殘疾、燒傷給付每人保險金額20萬元；同時附加建筑施工人員團體意外傷害醫(yī)療保險，保障項目:意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額2萬元，每次事故、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%。
保險期間自2013年6月29日零時至2014年6月28日二十四時止。
保險期間自2013年6月29日起至2014年6月28日止。
2013年8月2日10時許，吳某某在該工程四樓進行鋼筋施工時，跌入三樓室內(nèi)受傷，后送至云夢縣人民醫(yī)院治療，并花費醫(yī)療費12826.9元，其中在新型農(nóng)村合作醫(yī)療承擔2465元，個人負擔10361.9元。
2014年1月20日，孝感明鏡法醫(yī)司法鑒定所對吳某某的傷情進行鑒定，吳某某因高處墜落致左足跟骨粉碎性骨折，軟組織挫傷，損傷后遺癥已構(gòu)成九級傷殘，其后續(xù)治療費、手術費預計8000元，建議給予營養(yǎng)費1000元。
后投保人楊雙明向保險公司索賠，保險公司于2014年4月10日核賠醫(yī)療費3396.56元，對吳某某的殘疾保險金，以未達到保險合同附表中《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中的標準為由，拒絕給付保險金，雙方以致成訴。
另查明，2014年4月8日，吳某某向云夢縣人民法院起訴，要求許亮、張臘茍、周桂發(fā)、楊小華等四雇主承擔其賠償責任。
云夢縣人民法院經(jīng)調(diào)解，由四雇主承擔各項損失42000元，后四雇主僅給付2萬元，剩余2.2萬元一直未付。
本案審理過程中，吳某某及四雇主向法院表示:人保財險云夢支公司的保險金以被保險人吳某某的名義向法院起訴，所得賠償款優(yōu)先賠償吳某某損失2.2萬元，如不足2.2萬元四雇主負責補足。
再查明，吳某某的傷殘損失為:1、醫(yī)療費12826.9元（其中農(nóng)合報銷2465元，個人自負10361.9元）；2、后期醫(yī)療費8000元；3、殘疾賠償金31408元（7852元×20年×20%）；4、誤工費15774元（33670／年／365天×171天）；5、護理費3883元（23624元／年／365天×60天）；6、住院伙食補助費900元（18天×50元／天）；7、精神損害撫慰金10000元（5萬元×20%）。
其中醫(yī)療費損失20826.9元，傷殘損失為61965元。
本院認為，楊雙明在人保財險云夢支公司投保建筑施工人員團體意外傷害保險，并交納保險費，人保財險云夢支公司審核后同意楊雙明投保，并向楊雙明出具保險單，原、被告之間的保險合同依法成立、有效并受法律保護，被告應按約定承擔保險責任。
關于人保財險云夢支公司辯稱起訴主體不適格的意見，本院認為，根據(jù)《建筑施工人員團體意外傷害保險條款（2009版）》第6.13的規(guī)定，保險金的申請人一欄中約定，殘疾或燒傷保險金申請人是指被保險人本人，吳某某為保險合同的被保險人，其起訴要求給付保險金主體適格，對此辯論意見本院不予支持。
關于人保財險云夢支公司保險合同無效的辯論意見，本院認為，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十三條 ?的規(guī)定:“投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，保險合同成立。
……依法成立的保險合同，自成立時生效……”本案中建筑施工工程項目為吳鋪鎮(zhèn)楊店新農(nóng)村社區(qū)居住樓，楊雙明作為楊店村負責人提出投保要求，人保財險云夢支公司審核后同意承保，并收取了保險費，該保險合同依法成立并生效，對此辯論意見本院不予支持。
關于人保財險云夢支公司認為醫(yī)療費已協(xié)商賠償?shù)霓q論意見，本院認為，人保財險云夢支公司單方面作出的理賠單，吳某某雖然已接受該保險金，但隨即向本院起訴，說明吳某某并未放棄對醫(yī)療費保險金的請求權，對此辯論意見本院不予支持。
關于人保財險云夢支公司對吳某某的傷殘程度不符合合同中約定的傷殘等級、不能賠償?shù)霓q稱意見，本院認為，1、保險公司所示的比例表屬于列舉式條款，不能涵蓋全部人身傷殘；2、2013年6月4日保監(jiān)發(fā)（2013）46號《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》第六條 ?，已明確將本保險合同中使用的保監(jiān)發(fā)（1999）237號傷殘程度與保險金給付比例的標準予以廢止，并要求保險公司應科學劃分傷殘程度，公平設定保險金給付比例；3、人身保險合同中殘疾給付比例條款是保險公司限制被保險人的主要權利，事先沒有明確向投保人說明，該免責條款無效；4、該傷殘程度由具有鑒定資質(zhì)鑒定機構(gòu)的專業(yè)的鑒定人員作出，原告吳某某提交的鑒定意見書真實合法，能夠證明其傷殘標準，且吳某某的損失已達到約定的傷殘等級。
對人保財險云夢支公司的辯論意見，依法應不予采納。
關于原告吳某某訴請的殘疾保險金4萬元，本院認為，根據(jù)保險合同2.1.2約定，保險人應按《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金，本案中吳某某的傷殘程度沒有列舉，因吳某某的傷殘損失為61965元，根據(jù)公平設定保險金給付的原則，以及參照道路交通事故賠償標準及原告吳某某實際損失，原告吳某某要求按保險金額20萬元的20%給付保險金4萬元的訴訟請求本院予以支持。
關于吳某某要求給付醫(yī)療費11212.96元的訴訟請求，本院認為，因吳某某實際支付的醫(yī)療費為10361.9元，根據(jù)保險合同2.1（1）的約定，保險金應為所支出的必要的且合理的費用，因吳某某的后期治療費8000元尚未發(fā)生，不符合合同約定，對后續(xù)治療費8000元不予支持，人保財險云夢支公司應給付的保險金應為（10361.9-100）×80%，即8209.52元，扣減已支付醫(yī)療費，還應給付4812.96元。
是此，依照《中華人民共和國保險法》第十三條 ?、第十四條 ?、第十八條 ?第三款 ?、第二十三條 ?第二款 ?，《中華人民共和國合同法》第六十條 ?，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條 ?的規(guī)定，判決如下:
一、被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司云夢支公司給付吳某某保險金40000元，限本判決生效之日起十日內(nèi)給付。
二、被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司云夢支公司賠償吳某某的醫(yī)療費4812.96元（保險金8209.52元，扣減已支付3396.56元），限本判決生效之日起十日內(nèi)給付。
三、駁回原告吳某某的其他訴訟請求。
如被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本案案件受理費970元，減半收取485元由被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司云夢支公司負擔435元，由原告吳某某承擔50元，限本判決生效之日交納。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提交副本，上訴于湖北省孝感市中級人民法院。
上訴人在提交上訴狀時，根據(jù)不服本判決的上訴請求及《訴訟費交納辦法》第十三條第（一）款的規(guī)定，向湖北省孝感市中級人民法院預交上訴案件受理費。
上訴人在上訴期屆滿后七日內(nèi)未預交上訴費的，按自動撤回上訴處理。

本院認為，原、被告提交的證據(jù)來源真實、合法，對原、被告提交的證據(jù)依法應予以采信。
對于證明目的，本院再綜合予以評價。
經(jīng)審理查明，2013年初，云夢縣吳鋪鎮(zhèn)楊店建設新農(nóng)村社區(qū)居住樓。
2013年6月28日，楊雙明為吳鋪鎮(zhèn)楊店村負責人，為防范建筑工地施工中的危險，楊雙明向人保財險云夢支公司申請投保建筑施工人員團體意外傷害保險及附加建筑施工人員團體意外傷害醫(yī)療保險，人保財險云夢支公司審核后同意承保。
2013年6月28日，楊雙明交納了保險費20160元。
同日，人保財險云夢支公司出具了保險單。
保險合同約定，投保人為楊雙明，工程名稱為吳鋪楊店新農(nóng)村社區(qū)居住樓，保障內(nèi)容為建筑施工人員團體意外傷害保險，保障項目:意外身故、殘疾、燒傷給付每人保險金額20萬元；同時附加建筑施工人員團體意外傷害醫(yī)療保險，保障項目:意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額2萬元，每次事故、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%。
保險期間自2013年6月29日零時至2014年6月28日二十四時止。
保險期間自2013年6月29日起至2014年6月28日止。
2013年8月2日10時許，吳某某在該工程四樓進行鋼筋施工時，跌入三樓室內(nèi)受傷，后送至云夢縣人民醫(yī)院治療，并花費醫(yī)療費12826.9元，其中在新型農(nóng)村合作醫(yī)療承擔2465元，個人負擔10361.9元。
2014年1月20日，孝感明鏡法醫(yī)司法鑒定所對吳某某的傷情進行鑒定，吳某某因高處墜落致左足跟骨粉碎性骨折，軟組織挫傷，損傷后遺癥已構(gòu)成九級傷殘，其后續(xù)治療費、手術費預計8000元，建議給予營養(yǎng)費1000元。
后投保人楊雙明向保險公司索賠，保險公司于2014年4月10日核賠醫(yī)療費3396.56元，對吳某某的殘疾保險金，以未達到保險合同附表中《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中的標準為由，拒絕給付保險金，雙方以致成訴。
另查明，2014年4月8日，吳某某向云夢縣人民法院起訴，要求許亮、張臘茍、周桂發(fā)、楊小華等四雇主承擔其賠償責任。
云夢縣人民法院經(jīng)調(diào)解，由四雇主承擔各項損失42000元，后四雇主僅給付2萬元，剩余2.2萬元一直未付。
本案審理過程中，吳某某及四雇主向法院表示:人保財險云夢支公司的保險金以被保險人吳某某的名義向法院起訴，所得賠償款優(yōu)先賠償吳某某損失2.2萬元，如不足2.2萬元四雇主負責補足。
再查明，吳某某的傷殘損失為:1、醫(yī)療費12826.9元（其中農(nóng)合報銷2465元，個人自負10361.9元）；2、后期醫(yī)療費8000元；3、殘疾賠償金31408元（7852元×20年×20%）；4、誤工費15774元（33670／年／365天×171天）；5、護理費3883元（23624元／年／365天×60天）；6、住院伙食補助費900元（18天×50元／天）；7、精神損害撫慰金10000元（5萬元×20%）。
其中醫(yī)療費損失20826.9元，傷殘損失為61965元。
本院認為，楊雙明在人保財險云夢支公司投保建筑施工人員團體意外傷害保險，并交納保險費，人保財險云夢支公司審核后同意楊雙明投保，并向楊雙明出具保險單，原、被告之間的保險合同依法成立、有效并受法律保護，被告應按約定承擔保險責任。
關于人保財險云夢支公司辯稱起訴主體不適格的意見，本院認為，根據(jù)《建筑施工人員團體意外傷害保險條款（2009版）》第6.13的規(guī)定，保險金的申請人一欄中約定，殘疾或燒傷保險金申請人是指被保險人本人，吳某某為保險合同的被保險人，其起訴要求給付保險金主體適格，對此辯論意見本院不予支持。
關于人保財險云夢支公司保險合同無效的辯論意見，本院認為，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十三條 ?的規(guī)定:“投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，保險合同成立。
……依法成立的保險合同，自成立時生效……”本案中建筑施工工程項目為吳鋪鎮(zhèn)楊店新農(nóng)村社區(qū)居住樓，楊雙明作為楊店村負責人提出投保要求，人保財險云夢支公司審核后同意承保，并收取了保險費，該保險合同依法成立并生效，對此辯論意見本院不予支持。
關于人保財險云夢支公司認為醫(yī)療費已協(xié)商賠償?shù)霓q論意見，本院認為，人保財險云夢支公司單方面作出的理賠單，吳某某雖然已接受該保險金，但隨即向本院起訴，說明吳某某并未放棄對醫(yī)療費保險金的請求權，對此辯論意見本院不予支持。
關于人保財險云夢支公司對吳某某的傷殘程度不符合合同中約定的傷殘等級、不能賠償?shù)霓q稱意見，本院認為，1、保險公司所示的比例表屬于列舉式條款，不能涵蓋全部人身傷殘；2、2013年6月4日保監(jiān)發(fā)（2013）46號《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》第六條 ?，已明確將本保險合同中使用的保監(jiān)發(fā)（1999）237號傷殘程度與保險金給付比例的標準予以廢止，并要求保險公司應科學劃分傷殘程度，公平設定保險金給付比例；3、人身保險合同中殘疾給付比例條款是保險公司限制被保險人的主要權利，事先沒有明確向投保人說明，該免責條款無效；4、該傷殘程度由具有鑒定資質(zhì)鑒定機構(gòu)的專業(yè)的鑒定人員作出，原告吳某某提交的鑒定意見書真實合法，能夠證明其傷殘標準，且吳某某的損失已達到約定的傷殘等級。
對人保財險云夢支公司的辯論意見，依法應不予采納。
關于原告吳某某訴請的殘疾保險金4萬元，本院認為，根據(jù)保險合同2.1.2約定，保險人應按《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金，本案中吳某某的傷殘程度沒有列舉，因吳某某的傷殘損失為61965元，根據(jù)公平設定保險金給付的原則，以及參照道路交通事故賠償標準及原告吳某某實際損失，原告吳某某要求按保險金額20萬元的20%給付保險金4萬元的訴訟請求本院予以支持。
關于吳某某要求給付醫(yī)療費11212.96元的訴訟請求，本院認為，因吳某某實際支付的醫(yī)療費為10361.9元，根據(jù)保險合同2.1（1）的約定，保險金應為所支出的必要的且合理的費用，因吳某某的后期治療費8000元尚未發(fā)生，不符合合同約定，對后續(xù)治療費8000元不予支持，人保財險云夢支公司應給付的保險金應為（10361.9-100）×80%，即8209.52元，扣減已支付醫(yī)療費，還應給付4812.96元。

是此，依照《中華人民共和國保險法》第十三條 ?、第十四條 ?、第十八條 ?第三款 ?、第二十三條 ?第二款 ?，《中華人民共和國合同法》第六十條 ?，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條 ?的規(guī)定，判決如下:
一、被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司云夢支公司給付吳某某保險金40000元，限本判決生效之日起十日內(nèi)給付。
二、被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司云夢支公司賠償吳某某的醫(yī)療費4812.96元（保險金8209.52元，扣減已支付3396.56元），限本判決生效之日起十日內(nèi)給付。
三、駁回原告吳某某的其他訴訟請求。
如被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本案案件受理費970元，減半收取485元由被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司云夢支公司負擔435元，由原告吳某某承擔50元，限本判決生效之日交納。

審判長：張紅娟

書記員：郭文娟