上訴人(原審原告)：呂某某，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住上海市。
　　上訴人(原審原告)：潘某某，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住上海市。
　　上列兩上訴人共同委托訴訟代理人：孫九可，上海市大公律師事務(wù)所律師。
　　上列兩上訴人共同委托訴訟代理人：于琦，上海市大公律師事務(wù)所律師。
　　被上訴人(原審被告)：上海海江瑞祥養(yǎng)護(hù)院，住所地上海市。
　　法定代表人：林瑞棋，經(jīng)理。
　　委托訴訟代理人：沈濤，北京大成(上海)律師事務(wù)所律師。
　　原審被告：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳某中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，住所地上海市。
　　法定代表人：周嘉，院長。
　　上訴人呂某某、潘某某因與被上訴人上海海江瑞祥養(yǎng)護(hù)院(以下簡稱“瑞祥養(yǎng)護(hù)院”)、原審被告上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳某中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服上海市虹口區(qū)人民法院(2019)滬0109民初11142號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后依法組成合議庭進(jìn)行了審理，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
　　上訴人呂某某、潘某某上訴請(qǐng)求：撤銷一審判決，發(fā)回重審或改判支持呂某某、潘某某的一審訴訟請(qǐng)求。事實(shí)和理由：一、國家衛(wèi)計(jì)委明文規(guī)定，養(yǎng)老院屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須配備執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士，因此，為潘厚泉注射藥物和50%葡萄糖高滲液的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)有醫(yī)師資格證書。一審?fù)彆r(shí)，呂某某、潘某某代理人就這一問題曾詢問瑞祥養(yǎng)護(hù)院代理人，庭后呂某某、潘某某代理人致函瑞祥養(yǎng)護(hù)院及其代理人，要求其提供相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)師資格證書遭拒。因此，呂某某、潘某某有理由懷疑瑞祥養(yǎng)護(hù)院涉嫌非法行醫(yī)。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定，違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的診療行為導(dǎo)致患者傷害的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)。若瑞祥養(yǎng)護(hù)院不能證明為潘厚泉注射藥物和50%葡萄糖高滲液的醫(yī)護(hù)人員有醫(yī)師資格證，則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)潘厚泉死亡的全部責(zé)任。二、鑒定意見書錯(cuò)誤百出，一審法院將鑒定意見書作為定案依據(jù)是錯(cuò)誤的：1、鑒定意見認(rèn)為“糖尿病高滲性昏迷系嚴(yán)重的糖尿病急性并發(fā)癥，常因感染等應(yīng)急誘發(fā)可致命”，但醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記載，糖尿病高滲性昏迷是糖尿病一種較少見的嚴(yán)重急性并發(fā)癥，多見于老年無糖尿病史或2型糖尿病輕癥患者，6大類病因除了應(yīng)急和感染，還有高糖攝入和輸入等；2、鑒定意見認(rèn)為“患者死亡系自身病情發(fā)生發(fā)展的結(jié)果，非醫(yī)方醫(yī)療行為所致”，事實(shí)上潘厚泉的糖尿病高滲性昏迷發(fā)生在口服巧克力和糖水，而非注射50%葡萄糖高滲液后，與自身病情沒有任何關(guān)系。
　　被上訴人瑞祥養(yǎng)護(hù)院辯稱，同意一審判決，請(qǐng)求予以維持。
　　原審被告上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳某中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院未應(yīng)訴答辯。
　　呂某某、潘某某向一審法院起訴，要求判令：賠償醫(yī)療費(fèi)2,193.61元、死亡賠償金1,156,578元、喪葬費(fèi)42,791元、精神損害撫慰金5萬元。上述費(fèi)用均由瑞祥養(yǎng)護(hù)院賠償。
　　一審法院認(rèn)定事實(shí)如下：呂某某系患者潘厚泉妻子，潘某某系二人之子。2016年10月27日患者潘厚泉因腦梗塞8年生活不能自理入住瑞祥養(yǎng)護(hù)院。既往有高血壓、糖尿病史10年余。入院診斷：腦梗塞后遺癥、高血壓、2型糖尿病。入院后給予控制血壓、血糖等治療。根據(jù)2018年5月29日病程記錄：13：50護(hù)工訴患者精神差，反應(yīng)遲鈍，查體：體溫36.4℃，血壓130/80mHg,神志不清，呼之無應(yīng)答，鼻唇溝變淺，口角歪斜，兩肺呼吸音粗，兩下肺可聞及濕啰音，心率120次/分，律齊，右上肢肌力1級(jí)，右下肢肌力0級(jí)，肌張力減弱，左上肢肌力肌張力正常，左下肢肌力IV級(jí)?；颊呓胀萄世щy，既往有腦梗病史，考慮腦梗塞再發(fā)的可能14：53通知家屬，考慮腦梗塞再發(fā)可能，建議給予活血化瘀及營養(yǎng)支持等治療，家屬表示探望后再用藥。16：53家屬來看望患者，告知病情，告知部分營養(yǎng)藥物需自費(fèi)，家屬表示同意使用活血化瘀及營養(yǎng)心肌藥物。17：00給予生理鹽水250m1+血塞通0.4靜滴，生理鹽水250m1+丹參多酚酸鹽100mg靜滴，觀察病情變化。19：00護(hù)工告知情況，患者出現(xiàn)四肢冰冷、出冷汗。查體：體溫36℃，血壓145/76mmHg,神志不清，呼之無應(yīng)答，兩肺呼吸音粗，兩下肺可聞及濕啰音，心率130次/分，律齊?；颊呙嫔n白、四肢冰冷、出冷汗，右側(cè)肢體偏癱及活動(dòng)障礙，立即測(cè)血糖，越佳型血糖儀示L0(低)立即給予心電監(jiān)護(hù)及吸氧，氧飽和度89%，考慮低血糖可能，立即給予巧克力一塊及糖水口服，50%葡萄糖20m1靜推。20：30再次復(fù)測(cè)血糖，血糖未測(cè)出。20：40向家屬告知病情，考慮腦梗塞及低血糖可能，建議轉(zhuǎn)外院治療。20：45家屬撥打120急救車，21：00患者轉(zhuǎn)院。根據(jù)120上海市院前急救病歷記載：2018年5月29日20：49到達(dá)養(yǎng)護(hù)院，患者昏迷半小時(shí)，養(yǎng)老院內(nèi)判斷低血糖，推注40m1高滲糖水?，F(xiàn)患者血糖hi,意識(shí)昏迷，伴四肢不住顫抖，無爛蘋果氣味呼吸，無深大呼吸，無二便失禁，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐。心電圖：竇性心動(dòng)過速，ST-T改變。測(cè)血糖hi(高)，復(fù)查hi,氧飽和度88%。初步印象：昏迷原因待查高滲性非酮癥糖尿病昏迷？2018年5月29日21：07患者由急救車送至上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳某中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診，21：29查血糖59.86mm01/L(參考值4.1-5.9mmol/L)，鈉167mmol/L(參考值137-145mmo1/L)，鉀3.06mol/L(參考值3.5-5.1mnol/L)，肌酐217.4umol/L(參考值58-110umol/L)，肌酸激酶800U/L(參考值55-170U/L)，肌鈣蛋白I0.41ng/m1(參考值<0.03ng/m1)。動(dòng)脈血?dú)馐劲裥秃粑ソ?、代償性代謝性酸中毒。白細(xì)胞14.4×10°/L(參考值3.5-9.5×10L)，紅細(xì)胞壓積54.21%(參考值40%-50%)。D二聚體61.57mg/L(參考值<0.55mg/L)。頭顱CT示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)多發(fā)腔梗及缺血灶，部分病灶較陳舊，左側(cè)額頂葉陳舊性腦梗死，建議MRⅠ進(jìn)一步檢查；皮層下動(dòng)脈硬化性腦改變(腦萎縮、脫髓鞘)胸部CT示兩肺炎癥，雙側(cè)胸腔微量積液等。診斷：肺部感染、糖尿病酮癥、高滲狀態(tài)、水電解質(zhì)紊亂、代償性代謝性酸中毒，告病危，到院后給予降血糖、醒腦、抗感染、營養(yǎng)心肌、糾酸、氣管插管、機(jī)械通氣、抗凝等治療。23：29復(fù)查血糖47.46mmol/L.5月30日00：24復(fù)查血?dú)馐敬x性酸中毒、1型呼吸衰竭。1：18患者心率、血壓下降，氧飽和度測(cè)不出，給予心肺復(fù)蘇，1：57宣告臨床死亡。死亡診斷：糖尿病高滲性昏迷、肺部感染、腦梗后遺癥期。
　　一審審理中，經(jīng)呂某某、潘某某申請(qǐng)，法院委托上海市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定瑞祥養(yǎng)護(hù)院(醫(yī)務(wù)室)對(duì)患者潘厚泉的診療過程中是否存在醫(yī)療過錯(cuò)，該過錯(cuò)是否構(gòu)成醫(yī)療損害，若構(gòu)成醫(yī)療損害，其人身醫(yī)療損害等級(jí)和醫(yī)療過錯(cuò)的責(zé)任程度。上海市醫(yī)學(xué)會(huì)于2019年3月27日出具滬醫(yī)損鑒(2019)026號(hào)醫(yī)療損害鑒定意見書，分析說明：1.初步診治：2016年10月27日患者因腦梗塞8年生活不能自理入住瑞祥養(yǎng)護(hù)院，入院診斷：腦梗塞后遺癥、高血壓、2型糖尿病。住院中給予控制血壓、血糖等治療，患者曾有低血糖發(fā)作，給予升血糖治療后緩解。2018年5月29日患者病情有變化，醫(yī)方考慮腦梗塞再發(fā)的可能，14：53與家屬溝通病情，16：53家屬來看望患者，告知病情，家屬表示同意使用活血化瘀及營養(yǎng)心肌藥物。17：00給予生理鹽水250m+血塞通0.4靜滴，生理鹽水250m1+丹參多酚酸鹽100mg靜滴，觀察病情變化。19：00患者出現(xiàn)四肢冰冷、出冷汗，查體：體溫36℃，血壓145/76mg,神志不清，呼之無應(yīng)答，兩肺呼吸音粗，兩下肺可聞及濕啰音，心率130次/分，律齊?；颊呙嫔n白、四肢冰冷、出冷汗，右側(cè)肢體偏癱及活動(dòng)障礙，立即測(cè)血糖，越佳型血糖儀示L0(低)立即給予心電監(jiān)護(hù)及吸氧，氧飽和度89%，考慮低血糖可能，給予巧克力一塊及糖水口服，50%葡萄糖20ml靜推。20：30復(fù)測(cè)血糖，血糖未測(cè)出。20：40向家屬告知病情，建議轉(zhuǎn)院，21：00患者由急救車護(hù)送轉(zhuǎn)院。結(jié)合患者臨床病情和基礎(chǔ)疾病，醫(yī)方給予升血糖等處置無不妥。2.死亡原因：患者在后續(xù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治表明系糖尿病高滲性昏迷、肺部感染、腦梗后遺癥死亡。糖尿病高滲性昏迷系嚴(yán)重的糖尿病急性并發(fā)癥，常因感染等應(yīng)激誘發(fā)，可致命?；颊咚劳鱿底陨聿∏榘l(fā)生發(fā)展的結(jié)果，非醫(yī)方醫(yī)療行為所致。3.存在不足：醫(yī)方系醫(yī)務(wù)室，設(shè)備條件有限，對(duì)血糖儀所示的危急值復(fù)測(cè)有欠缺，應(yīng)在今后工作中予以改進(jìn)。本例患者在外院檢查顯示血糖59.86mmo1/L(參考值4.1-5.9mo/)，鈉167mo0/L(參考值137-145mo/L)，動(dòng)脈血?dú)馐綢型呼吸衰竭、代償性代謝性酸中毒。胸部CT示兩肺炎癥，雙側(cè)胸腔微量積液。白細(xì)胞14.4×10/L(參考值3.5-9.5×10/L)，紅細(xì)胞壓積54.21%(參考值40%-50%)?；颊叽嬖谔悄虿「邼B狀態(tài)、高鈉血癥、肺部感染、呼吸衰竭等多種病癥，靜脈注射葡萄糖和口服含糖食品是搶救低血糖的必要手段，可使血糖升高，但不會(huì)立即引發(fā)以高鈉血癥為特點(diǎn)的糖尿病高滲狀態(tài)。鑒定意見：1、本例不屬于對(duì)患者人身的醫(yī)療損害。2、瑞祥養(yǎng)護(hù)院醫(yī)務(wù)室在醫(yī)療活動(dòng)中存在對(duì)血糖危急值復(fù)查不及時(shí)的不足，但與患者死亡的人身損害結(jié)果不存在因果關(guān)系。
　　一審法院認(rèn)為,行為人因過錯(cuò)侵害他人民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。由于醫(yī)療活動(dòng)具有高度專業(yè)性及相當(dāng)復(fù)雜性，故判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)患者進(jìn)行診療活動(dòng)的過程中是否存在過錯(cuò)，該過錯(cuò)與患者的損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系，需要具有專業(yè)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、技能的相關(guān)專家作出判斷。本案中，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)所作出的鑒定意見書，認(rèn)為本例不構(gòu)成對(duì)原告人身的醫(yī)療損害，并在鑒定意見中對(duì)原告在被告醫(yī)院的診療情況、患者死亡原因、被告醫(yī)院的不足之處等各個(gè)方面進(jìn)行了闡釋與分析。但需要指出的是，患者基于信任和專業(yè)知識(shí)上的不對(duì)等而至醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)院應(yīng)在診療規(guī)范的各個(gè)方面盡力妥善遵行，鑒定意見第2條作出“上海海江瑞祥養(yǎng)護(hù)院醫(yī)務(wù)室在醫(yī)療活動(dòng)中存在對(duì)血糖危急值復(fù)查不及時(shí)的不足，但與患者死亡的人身損害結(jié)果不存在因果關(guān)系”的結(jié)論，該結(jié)論系從純醫(yī)學(xué)角度作出的判斷，為完整準(zhǔn)確判斷是否存在過錯(cuò)，本案仍需結(jié)合一般常理及當(dāng)事人提供的證據(jù)材料進(jìn)行認(rèn)定。本案患者潘厚泉因腦梗后遺癥和糖尿病入住瑞祥養(yǎng)護(hù)院，而瑞祥養(yǎng)護(hù)院在患者死亡前一天給患者使用疏通血管藥物，注射血栓通，食用巧克力和糖水，注射葡萄糖，患者隨即病情惡化，并于第二天凌晨死亡，呂某某、潘某某據(jù)此提出：根據(jù)患者死亡原因，1、鑒定意見書沒有明確高滲性糖尿病昏迷的發(fā)病誘因；2、沒有明確患者的高鈉血癥屬于濃縮型還是潴留型高鈉血癥，及以高鈉血癥為特點(diǎn)的糖尿病高滲性狀態(tài)的形成原因等疑問，有一定合理性，故醫(yī)療損害鑒定意見書的鑒定意見，不足以完全免除瑞祥養(yǎng)護(hù)院因醫(yī)療過錯(cuò)而應(yīng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任。法院確定瑞祥養(yǎng)護(hù)院賠償呂某某、潘某某精神損害撫慰金，補(bǔ)償喪葬費(fèi)，并承擔(dān)本案鑒定費(fèi)、案件受理費(fèi)，以平息矛盾。
　　一審法院判決：一、瑞祥養(yǎng)護(hù)院于判決生效之日起10日內(nèi)賠償呂某某、潘某某精神損害撫慰金40,000元；二、瑞祥養(yǎng)護(hù)院于判決生效之日起10日內(nèi)補(bǔ)償呂某某、潘某某喪葬費(fèi)42,791元；三、駁回呂某某、潘某某其余訴訟請(qǐng)求。
　　二審中，被上訴人提供案外人廖某某的職業(yè)醫(yī)師資格證書及職業(yè)證書，以證明相關(guān)醫(yī)師是有醫(yī)生資格證和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證。上訴人對(duì)上述證據(jù)的真實(shí)性無意義，但對(duì)關(guān)聯(lián)性不予認(rèn)可，認(rèn)為對(duì)潘厚泉實(shí)施診療的并不是廖某某而是案外人張某某。
　　本院經(jīng)審理查明，一審法院查明的其他事實(shí)無誤，本院予以確認(rèn)。
　　本院認(rèn)為，公民享有生命健康權(quán)。本案系一起醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，判定被上訴人承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任的前提是被上訴人醫(yī)療行為具有過錯(cuò)且醫(yī)療過錯(cuò)行為與潘厚泉人身損害后果之間具有因果關(guān)系。由于醫(yī)療行為具有相當(dāng)?shù)膶I(yè)性，而上海市醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定意見是具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的人員根據(jù)法定程序所作出的，具有比較強(qiáng)的證明力。上海市醫(yī)學(xué)會(huì)已經(jīng)作出鑒定意見，各方當(dāng)事人亦充分發(fā)表了意見，一審法院以此作為相應(yīng)判斷依據(jù)并無不當(dāng)。上訴人在一審審理中并未對(duì)實(shí)施診療的醫(yī)師的職業(yè)資格提出異議，其在二審中所提出的職業(yè)資格問題，被上訴人已提供廖某某的相關(guān)職業(yè)資格證書予以證明。上訴人認(rèn)為系由案外人張某某實(shí)施診療，但并未提供系由案外人張某某獨(dú)立診療的相關(guān)證據(jù)，對(duì)該上訴理由，本院難以采納。上訴人上訴主張不能以醫(yī)療損害鑒定意見書作為定案依據(jù)，但未能提供相反證據(jù)予以證明，本院亦難以采納。綜上所述，上訴人的上訴請(qǐng)求缺乏事實(shí)及法律依據(jù)，一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
　　駁回上訴，維持原判。
　　二審案件受理費(fèi)16,064.06元，由上訴人呂某某、潘某某共同負(fù)擔(dān)。
　　本判決為終審判決。
　　法官助理　　高　勇

審判員：王曉梅

書記員：盧薇薇