尊敬的審判長(zhǎng)、審判員、書(shū)記員：
您們好!
湖南梁文律師事務(wù)所依法接受劉**訴湘潭市**醫(yī)院醫(yī)療糾紛案原告劉**的委托，指派本人擔(dān)任其訴訟代理人，我現(xiàn)就湘雅二醫(yī)院司法鑒定中心[2012]臨鑒字第843號(hào)《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》發(fā)表如下書(shū)面質(zhì)證代理意見(jiàn)，供審查時(shí)參考，望采納。
一、本案屬藥物中毒還是藥物過(guò)敏是醫(yī)患雙方爭(zhēng)執(zhí)的一個(gè)焦點(diǎn)，也是認(rèn)定醫(yī)方過(guò)錯(cuò)程度的關(guān)鍵之一。該鑒定意見(jiàn)書(shū)“分析說(shuō)明”第1條“被鑒定人……治療過(guò)程中使用了……等抗生素抗炎治療，發(fā)生藥物過(guò)敏，診斷大泡性表皮松解型藥疹”，但對(duì)為什么認(rèn)定為“藥物過(guò)敏”而不能認(rèn)定為“藥物中毒”未進(jìn)行任何說(shuō)明，明顯證據(jù)不足，理由不充分，析理不清。更何況，現(xiàn)代藥理表明，頭孢匹胺的不良反應(yīng)有皮疹、蕁麻疹、瘙癢、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、維生素K缺乏、維生素B缺乏等，嚴(yán)重不良反應(yīng)有急性腎功能衰竭等嚴(yán)重腎功能障礙、間質(zhì)性肺炎、惡性大皰性多形紅斑、中毒性表皮壞死綜合征等;哌拉西林鈉他唑巴坦鈉常見(jiàn)不良反應(yīng)有皮疹、瘙癢、血小板減少、發(fā)熱、斑丘疹、皰疹、蕁麻疹、濕疹等。原告入院時(shí)體溫正常，使用頭孢匹胺三天后，出現(xiàn)原因不明的發(fā)燒，且細(xì)菌檢驗(yàn)無(wú)細(xì)菌與真菌生長(zhǎng)，至哌拉西林鈉他唑巴坦鈉使用過(guò)程中一直存在發(fā)燒，繼而出現(xiàn)皮疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛、維生素K缺乏、維生素B缺乏、口腔炎、結(jié)膜與鼻腔出血、腎功能衰竭加重、呼吸困難、胸腔少量積液、胸部X光片異常、惡性大皰性多形紅斑、中毒性表皮壞死綜合征、貧血等，完全符合典型的藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)癥狀，而非典型的藥物過(guò)敏反應(yīng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)又表明，應(yīng)用第三代、第四代頭孢菌素后因其可將體內(nèi)正常有益細(xì)菌殺死，易發(fā)生菌群失調(diào)、引起二重感染等，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用頭孢匹胺與哌拉西林鈉他唑巴坦鈉極有可能發(fā)生菌群失調(diào)、引起二重感染。本案中，醫(yī)方在未檢測(cè)出細(xì)菌與真菌后依次連續(xù)應(yīng)用頭孢匹胺與哌拉西林鈉他唑巴坦鈉25天一直未停藥，患者皮膚一出現(xiàn)水泡，極短時(shí)間內(nèi)就出現(xiàn)敗血癥，創(chuàng)面分泌物檢測(cè)出臭鼻克雷伯桿菌，血培養(yǎng)檢測(cè)出金黃色葡萄球菌，完全符合菌群失調(diào)與二重感染特征。
二、用藥的合理性，既包括用藥的時(shí)長(zhǎng)，還包括用藥的劑量、頻率等，后者更重要，關(guān)系到用藥安全。醫(yī)方用藥是否劑量過(guò)大是本案醫(yī)患雙方爭(zhēng)執(zhí)的焦點(diǎn)之一，也是衡量醫(yī)方是否存在過(guò)錯(cuò)的關(guān)鍵之所在，然而，該鑒定意見(jiàn)對(duì)醫(yī)方此方面的行為未進(jìn)行任何評(píng)判與說(shuō)明，明顯存在遺漏。尤其是，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明文規(guī)定，腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用基本原則為盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案;根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物;根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法;腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類(lèi)藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥;也可按照腎功能減退程度(以?xún)?nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn))減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能;藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類(lèi)藥物時(shí)需減量應(yīng)用，經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)均屬此種情況。注射用氨曲南的說(shuō)明書(shū)明示，病人有短暫或持續(xù)腎功能減退時(shí)，宜根據(jù)腎功能情況，酌情減量。對(duì)肌酐清除率小于10～30ml/(min.1.73m2)的腎功能損害者，首次用量1g或2g，以后用量減半;對(duì)肌酐清除率小于10ml/(min.1.73m2)，如依靠血液透析的腎功能?chē)?yán)重衰竭者，首次用量0.5g、1g或2g，維持量為首次劑量的1/4，間隔時(shí)間為6、8或12小時(shí)。哌拉西林鈉他唑巴坦鈉的說(shuō)明書(shū)明示，療程為7-10天。對(duì)于腎功能不全患者，推薦的用量為肌酐清除率(毫升/分)：>40-90 每次3.375g，每6小時(shí)1次，每日總量12g/1.5g;20-40 每次2.25g，每6小時(shí)1次，每日總量8g/1.0g;<20 每次2.25g，每8小時(shí)1次，每日總量6g/0.75g;本品含鈉，需要控制鹽攝入量的患者使用本品時(shí)，應(yīng)定期檢查血清電解質(zhì)水平;血液透析的患者，除醫(yī)院獲得性肺炎外，其他所有適應(yīng)癥的最大劑量為2.25 g，每12小時(shí)一次。頭孢匹胺說(shuō)明書(shū)也明示，本藥用于重度肝腎功能障礙病人時(shí)，應(yīng)慎重給藥，因本藥可持續(xù)保持血中濃度，故須減少劑量或延長(zhǎng)給藥間隔;急性腎功能衰竭等嚴(yán)重腎功能障礙(<0.1%)定期檢查腎功能，密切觀察，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)停藥并進(jìn)行適當(dāng)處置。原告劉岳峰是依靠血液透析的腎功能?chē)?yán)重衰竭者，醫(yī)方使用頭孢匹胺每天達(dá)2g，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉每次使用4.5g，有時(shí)一天使用3次，連續(xù)使用16天，是否用藥劉量過(guò)大?是否違反醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)與操作規(guī)程?在本案至關(guān)重要!
三、該鑒定意見(jiàn)書(shū)“分析說(shuō)明”第2條“被鑒定人……中性白血球比值為82.9%，19日出現(xiàn)體溫升高，20日有咳嗽，說(shuō)明有潛在性感染，內(nèi)瘺術(shù)前使用抗菌藥有指征?！w溫稍有升高，伴有咳嗽，使用抗菌素治療有指征”，這一分析說(shuō)明明顯違反醫(yī)療法規(guī)與起碼的科學(xué)常識(shí)，析理理由不充分。
1、醫(yī)學(xué)上的感染，是指細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)等病原體侵入人體所引起的局部組織和全身性炎癥反應(yīng)，其血液學(xué)癥狀包括白細(xì)胞增多等，其主要表現(xiàn)是機(jī)體的體溫升高超出正常的體溫界限，口腔溫度>37.8℃或直腸溫度>38.2℃或簡(jiǎn)單地體溫高于每天的正常變化值。.實(shí)驗(yàn)室檢查包括血及其他可采集到的體液的細(xì)菌，真菌，病毒和分枝桿菌的分離培養(yǎng)，全部血球計(jì)數(shù)和抗體滴度的測(cè)定等。中性粒細(xì)胞是血常規(guī)化驗(yàn)其中的一項(xiàng)，一般情況下此項(xiàng)升高分為三種情況：一是體內(nèi)有細(xì)菌感染，白細(xì)胞總數(shù)伴中性粒細(xì)胞均高于正常值很多，臨床多根據(jù)病情采用對(duì)癥的抗生素治療;二是體內(nèi)有病毒感染，白細(xì)胞總數(shù)不高或者略高于正常伴中性粒細(xì)胞也略高于正常，臨床多采用抗病毒治療;三是機(jī)體有過(guò)敏的時(shí)候，中性粒細(xì)胞略高伴嗜酸性細(xì)胞異常增高。發(fā)熱的原因也很多，發(fā)熱并不是感染的唯一結(jié)果。同時(shí)，咳嗽的原因也很多。因而，該鑒定意見(jiàn)說(shuō)存在潛在性的理由不充分。
2、原告2011年4月18日血常規(guī)檢查，中性粒細(xì)胞比值為82.9%，稍增高，但是白細(xì)胞總數(shù)僅5.9x109/L,完全正常，因而，即使原告存在感染也不是細(xì)菌感染，而是病毒感染。
3、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào))規(guī)定，根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物;由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。醫(yī)方缺乏細(xì)菌與真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物感染的證據(jù)，應(yīng)為病毒性感染物。同時(shí)，醫(yī)方2011年4月19日早晨8點(diǎn)就開(kāi)始使用頭孢匹胺，而據(jù)醫(yī)方的三測(cè)單記載患者晚上才出現(xiàn)低燒，且醫(yī)方考慮使用頭孢匹胺的理由卻是懷疑患者有痛風(fēng)病。更何況，醫(yī)方2011年4月24日對(duì)患者進(jìn)行血培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌無(wú)真菌生長(zhǎng)，使用抗菌藥有何意義與作用?要抗什么菌?因而，該鑒定意見(jiàn)認(rèn)為患者具有使用抗菌藥指征，毫無(wú)依據(jù)，且違反《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定。
四、該鑒定意見(jiàn)書(shū)“分析說(shuō)明”第2條既然認(rèn)定了醫(yī)方用藥時(shí)間偏長(zhǎng)，存在失誤，但是，這一失誤會(huì)造成怎樣的后果?是否會(huì)導(dǎo)致藥物中毒?是否會(huì)引起周?chē)窠?jīng)炎?對(duì)患者的損害后果有多大的參與度?未作任何評(píng)判與說(shuō)明，明顯存在遺漏。
五、該鑒定意見(jiàn)記載，患者2011年4月23日出現(xiàn)畏寒，發(fā)熱，體溫38.90C;患者2011年4月25日，咳嗽，嘔吐，體溫380C;患者2011年4月28日體溫37.20C，訴自覺(jué)下肢麻木;患者2011年5月4日稍感四肢麻木，訴近來(lái)鼻出血，量不多……，這一切是什么原因引起的?是否存在醫(yī)方認(rèn)定的腎功能不全引起凝血功能障礙?是否與頭孢匹胺、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉的不良反應(yīng)或中毒有關(guān)?鑒定意見(jiàn)未作任何評(píng)判與說(shuō)明，明顯存在遺漏!
六、該鑒定意見(jiàn)書(shū)“分析說(shuō)明”第5條“大泡性表皮松解型藥疹，主要是累及表皮，周?chē)窠?jīng)一般在真皮內(nèi)。病歷記錄中反應(yīng)劉岳峰在藥疹發(fā)生前曾有四肢麻木的出現(xiàn)，根據(jù)以上分析，其周?chē)窠?jīng)炎與大泡性表皮松解型藥疹沒(méi)有必然關(guān)系”，存在理由不足，析理模糊，不具排他性與唯一性。
1、表皮壞死并產(chǎn)生壞血癥是否會(huì)損及真皮影響周?chē)窠?jīng)?
2、四肢麻木是周?chē)窠?jīng)炎唯一的癥狀?其他疾病是否也會(huì)出現(xiàn)四肢麻木?使用頭孢匹胺、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉導(dǎo)致維生素B缺乏是否會(huì)出現(xiàn)四肢麻木?
3、周?chē)窠?jīng)炎雖然與大泡性表皮松解型藥疹沒(méi)有必然關(guān)系，是否存在間接關(guān)系或偶然聯(lián)系?
七、引起周?chē)窠?jīng)炎的原因很多，藥物中毒是一個(gè)重大原因。醫(yī)方違規(guī)使用抗菌藥是否與患者的周?chē)窠?jīng)炎存在因果關(guān)系，該鑒定意見(jiàn)對(duì)本案至關(guān)重要的關(guān)鍵事實(shí)未作任何評(píng)判與說(shuō)明，是明顯的遺漏，也無(wú)法排除醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)與責(zé)任，此鑒定簡(jiǎn)直是一個(gè)無(wú)為的鑒定，無(wú)根的鑒定，無(wú)力的鑒定!
八、該鑒定意見(jiàn)書(shū)“分析說(shuō)明”第4條與“鑒定意見(jiàn)”部分“醫(yī)方未盡到告知義務(wù)的過(guò)錯(cuò)，對(duì)病情的發(fā)展與控制有一定的影響，應(yīng)承擔(dān)30%的責(zé)任”，這明顯不規(guī)范。
1、委托事項(xiàng)為參與度鑒定，而鑒定意見(jiàn)為責(zé)任承擔(dān)，明顯不符。同時(shí)，鑒定機(jī)構(gòu)直接代替司法機(jī)構(gòu)對(duì)案件進(jìn)行責(zé)任確定，明顯越權(quán)。
2、“對(duì)病情的發(fā)展與控制有一定的影響，應(yīng)承擔(dān)30%的責(zé)任”，是對(duì)什么病?是慢性腎炎與尿毒癥還是周?chē)窠?jīng)炎或大泡性表皮松解型藥疹與敗血癥或所有疾病?無(wú)法確定。
基于以上事實(shí)與理由，湘雅二醫(yī)院司法鑒定中心[2012]臨鑒字第843號(hào)《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》對(duì)本案的事實(shí)存在遺漏，析理不明，分析不清，又違法醫(yī)療法規(guī)與起碼的醫(yī)學(xué)常識(shí)，鑒定結(jié)論不但理由不充分且與委托事項(xiàng)不符，還不具有排他性與唯一性，依法不能作為認(rèn)定案件的依據(jù)，應(yīng)根據(jù)民事訴訟證據(jù)的相關(guān)規(guī)定退回原鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)充鑒定或重新鑒定。
我的代理意見(jiàn)完了，望采納!
謝謝!
羅啟明
2013年3月14日
成為第一個(gè)評(píng)論者