一、基本情況
委托單位：XX人民法院
鑒定事項(xiàng)：XX醫(yī)院(以下簡稱醫(yī)院)在對(duì)周íí的診療過程中有無醫(yī)療過錯(cuò)行為;如有過錯(cuò)與周íí死亡的損害后果之間有無因果關(guān)系及責(zé)任程度。
鑒定材料：周XX在醫(yī)院病歷原件一冊;原被告共同封存的周íí全部病歷復(fù)印件84頁;北京市尸檢中心解剖報(bào)告書復(fù)印件4頁;周íí在醫(yī)院門診急診病歷手冊原件一冊。
受理日期：2007年12月14日
鑒定日期：2008年1月3日
鑒定地點(diǎn)：北京中衡司法鑒定所
在場人員：患方代表3人，醫(yī)方代表2人，鑒定人3人。
被鑒定人：周XX，女，2005年10月12日出生，2007年7月29日死亡。
二、檢案摘要
(一)案情簡介
2007年7月27日，周XX因發(fā)熱到醫(yī)院就診，門診診斷為上感。次日晚，周íí再次到醫(yī)院就診，急診診斷為心律失常、支氣管炎，進(jìn)入重癥病房。7月29日周íí搶救無效死亡。
患兒父母對(duì)醫(yī)院的診療行為提出異議，訴至法院。
(二)病歷摘要
1. 醫(yī)院周íí急診病歷記錄載抄：
就診時(shí)間：07年7月27日9：10PM。體溫：38.8℃，主訴：發(fā)熱2天，38.8℃。輕咳，未腹瀉。嘔吐3次，為胃內(nèi)容物。…初步診斷：上感。處置：對(duì)乙酰氨基酚混懸15ml /2ml PRN po ; 阿奇霉素0.1×1盒 / 0.1 Qd po; 小兒感冒寧100ml /5ml Tid po ;醫(yī)囑：病情變化隨診，門診復(fù)查。
2 .醫(yī)院周íí病歷記錄(病歷號(hào)：0131262)
入院記錄
入院日期：2007年7月29日0時(shí)。
主訴:發(fā)熱3天，精神弱2天，發(fā)現(xiàn)心率增快2小時(shí)。
現(xiàn)病史：患兒于入院前3天，無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，精神反應(yīng)可，不伴抽搐及寒戰(zhàn)，無四肢厥冷及皮膚發(fā)花，無明顯咳喘及呼吸困難，予當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予肌注藥物及口服藥物治療(具體不詳)，熱峰無明顯下降。
體格檢查：…四肢：四肢關(guān)節(jié)無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，肢端厥冷，CRT4s。輔助檢查：血常規(guī)：：WBC25.3×109/L N 69% L 27% Hb 144g/L PLT 508×109/L ，CRP<1mg/L，生化：ALT 26.8U/L，AST 58.5U/L，Ca 2.39mmol/L，Na 135mmol/L，Cl 98 mmol/L，Glu 19.2 mmol/L，Cr 42.41mmol/L，胸片提示“雙肺中內(nèi)帶斑片影”，心電圖：竇性心動(dòng)過速初步診斷：1.心律失常竇性心動(dòng)過速原因未明 2.支氣管肺炎。
醫(yī)院病程記錄：
2007年7月29日1：30Am，首次病程記錄：一、病例特點(diǎn)：1.患兒，女，1歲9月，急性起病，病程短。
2.主因“發(fā)熱3天，精神弱2天，發(fā)現(xiàn)心率增快2小時(shí)”入院。
3.查體：T：36.80C，R：62次/分，P：200次/分，BP： 91/61毫米汞柱，神志清楚，反應(yīng)欠佳，呼叫其名能答應(yīng)，皮膚彈性可，皮膚濕冷，未見皮疹及出血點(diǎn)，頸部可及2個(gè)黃豆大小腫大淋巴結(jié)，最大者0.5厘米…三、診療計(jì)劃：1.完善相關(guān)檢查明確診斷，如：血培養(yǎng)，痰培養(yǎng)，心肌酶等。2.予頭孢甲肟30mg/kg，次Q8h抗炎治療。3.佛迪營養(yǎng)心肌治療。4.繼續(xù)靜點(diǎn)維生素C營養(yǎng)支持治療。5.向家長交待病情，患兒目前病情危重，若病情進(jìn)一步加重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，家長表示理解。6.請示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)治療。
2007.7.29 2Am：請示王京晶，沙莉住院總，趙地科值班后示：患兒目前病情危重，心率持續(xù)增快，應(yīng)注意心力衰竭的出現(xiàn)，予西地蘭10ug/kg靜點(diǎn)治療，減慢心率，予多巴胺3ug/kg.min靜點(diǎn)治療，患兒病情進(jìn)展快，感染中毒癥狀重，皮膚濕冷，注意中毒性痢疾的可能，予肛管通便送檢，注意尿量，若尿量不少，予補(bǔ)液治療。
2007.7.29 6：30Am：患兒心率波動(dòng)在200-223次/分，心音有力，未聞及雜音，請示趙地科值班后示：患兒目前心率仍快，再次使用西地蘭減慢心率，觀察治療后心率情況。
2007.7.29 10AM：患兒仍發(fā)熱，精神煩躁，查體：BIPAP氧下口唇微紺經(jīng)皮測血氧 90% RR60-70次/分，HR 220-240次/分，BP 88/55mmHg 呼吸促，三凹征(+)，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑2mm，對(duì)光反應(yīng)弱，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，未捫及包塊，無反跳痛及肌緊張，肝于右肋下3厘米，質(zhì)軟，邊銳，無觸痛，脾未及腫大，雙下肢無水腫，雙下肢肌張力增高，雙側(cè)肱二、三頭肌反射，雙側(cè)跟、膝腱反射引出弱，頸抵抗(+)，雙克氏癥(-)，雙巴氏征(-)，布氏癥(-)，肢端仍有厥冷，CRT4s。住院總張蕾指示：目前考慮有顱高壓表現(xiàn)，應(yīng)行頭顱CT明確顱內(nèi)情況，暫給予速尿15mg入壺降顱壓治療。欲行頭顱CT及心臟B超檢查明確診斷以指導(dǎo)治療，但是患兒病情不平穩(wěn)，暫緩執(zhí)行。外科住院總張悅會(huì)診意見：目前無外科急診處理，外科隨診。
2007.7.29 11：20Am，大搶救記錄：患兒于10：25AM口鼻有少許血性液體，隨后突然出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為雙下肢屈曲，頭后仰，面色發(fā)紺，心率隨之降至0次/分，呼吸停止，血壓測不出，雙側(cè)瞳孔散大固定，立即予以清理氣道、球囊加壓給氧，人工胸外心臟按壓。住院總宋福英、張蕾指示：予以1：10000腎上腺素1ml靜脈推注2次，行氣管插管、球囊加壓給氧呼吸支持，約3min患兒無自主心率及呼吸。
科值班黃某某主任指導(dǎo)搶救：…入院后雖然經(jīng)過9個(gè)多小時(shí)積極擴(kuò)容、強(qiáng)心、利尿、抗炎、營養(yǎng)心肌、給氧等搶救治療，但是未能阻止病情進(jìn)展及惡化，于10：25AM突然出現(xiàn)抽搐，隨后出現(xiàn)呼吸心跳停止，繼續(xù)搶救治療，予以1：1000腎上腺素1ml氣管給藥，靜推VitC 2g，5分鐘后患兒自主呼吸、心率仍不能恢復(fù)，繼續(xù)維持心肺復(fù)蘇。約10：30AM以后相繼給予以1：1000腎上腺素1ml氣管給藥2次，1：1000腎上腺素1ml靜推1次，并靜脈維持靜點(diǎn)腎上腺素1ug/kg.min,甲強(qiáng)龍5mg/kg.次，阿托品0.1mg/次，甘露醇60ml靜推，碳酸氫鈉3ml/kg.次，持續(xù)心肺復(fù)蘇，患兒于11：20Am仍無自主呼吸及心率，心電圖描記為直線，血壓測不出，瞳孔散大固定，全身皮膚蒼灰，口唇紫紺，經(jīng)搶救無效，臨床宣布死亡。已向家長建議，進(jìn)行尸檢，明確原發(fā)病。
3.北京市尸檢中心北京大學(xué)病理系尸體解剖報(bào)告書(尸檢號(hào)：A5995)摘抄：結(jié)論：患兒因雙肺重癥小葉性肺炎，合并敗血癥及呼吸窘迫綜合征，繼之多臟器功能衰竭死亡。討論：該患兒為雙肺、急性、重癥小葉性肺炎，并繼發(fā)敗血癥，提示可能是致病力強(qiáng)的化膿菌(如葡萄球菌和鏈球菌等)感染，同時(shí)合并呼吸窘迫綜合征，更加強(qiáng)了呼吸衰竭。
三、檢驗(yàn)過程
北京中衡司法鑒定所受北京市某某區(qū)人民法院委托，于2007年12月14日正式受理周伏某、周秀某與醫(yī)院醫(yī)療糾紛司法過錯(cuò)鑒定，2008年1月3日召開由醫(yī)患雙方參加的鑒定聽證會(huì),雙方均充分闡述了自己的觀點(diǎn)。
四、分析說明
根據(jù)送檢材料，并咨詢臨床醫(yī)學(xué)專家，經(jīng)認(rèn)真分析討論做出一致意見如下：
(一)關(guān)于醫(yī)院首次醫(yī)療行為(2007年7月27日)的評(píng)價(jià)：
醫(yī)院首次診斷為：上呼吸道感染。給予抗炎(阿奇霉素)，退熱(對(duì)乙酰氨基酚混懸)及對(duì)癥處理。上述處置符合醫(yī)學(xué)診療常規(guī)。
該患兒就診時(shí)的臨床表現(xiàn)并無明確入院治療的指征，故醫(yī)院首診時(shí)沒有將該患兒收入院，并無不當(dāng)。
(二)關(guān)于醫(yī)院第二次醫(yī)療行為(2007年7月28日-2007年7月29日)的評(píng)價(jià)：
1、醫(yī)院診斷該患兒肺炎正確。根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)(心率快、反應(yīng)欠佳、皮膚濕冷、肢端厥冷等)結(jié)合病史該患兒應(yīng)進(jìn)一步診斷為：感染性休克，而醫(yī)院未能及時(shí)明確該診斷，屬于醫(yī)療不足。但該患兒尿量不少，休克癥狀不甚典型，增加了診斷的難度。
2、感染性休克的治療原則是：盡快擴(kuò)充血容量、改善微循環(huán)、恢復(fù)組織灌注，糾正酸中毒，并針對(duì)病因進(jìn)行治療。
患兒第二次就診，醫(yī)方在急診處置時(shí)已經(jīng)補(bǔ)液擴(kuò)容、抗休克治療，但擴(kuò)容量不足。直到2007年7月29日早9點(diǎn)主任查房后，才加大了擴(kuò)容的力度;醫(yī)方采取的糾正酸中毒和針對(duì)病因的抗炎治療措施符合醫(yī)療規(guī)范。
3、根據(jù)原始病歷記載，2007年7月29日1：30首次病程記錄和長期醫(yī)囑均有院方向患方告病危的記錄;但病歷中未見有患方簽字的病危通知單，且院方?jīng)]有及時(shí)明確感染性休克的診斷，客觀上難以讓患方真正了解患兒病情的嚴(yán)重程度。
4、患兒在病危的情況下，應(yīng)以搶救生命為主，盡量不脫離搶救設(shè)施。
醫(yī)方為進(jìn)一步檢查，曾一度讓患兒短暫脫離急救設(shè)施?？紤]患兒當(dāng)時(shí)的病情，以不脫離搶救設(shè)施為妥。
(三)關(guān)于醫(yī)院醫(yī)療行為和患兒的死亡結(jié)果之間的因果關(guān)系的說明：
從本例來看，該患兒2007年7月27日診斷上呼吸道感染，次日即發(fā)展為肺炎、感染性休克，入院約11小時(shí)后即死亡。說明該患兒的病情進(jìn)展迅猛，預(yù)后差，可能為致病力強(qiáng)的化膿菌所感染。北京市尸檢中心的尸檢報(bào)告結(jié)論也支持了上述觀點(diǎn)。因此患兒所患疾病嚴(yán)重、復(fù)雜、呈瀑布式進(jìn)展是死亡的根本原因;患兒病情發(fā)展快、癥狀不典型也給臨床診斷帶來了困難。但醫(yī)方在患兒第二次入院初期存在沒有及時(shí)明確診斷感染性休克、擴(kuò)容不足等醫(yī)療欠缺，不排除對(duì)患兒病情的進(jìn)展產(chǎn)生影響。
五、鑒定意見
1、醫(yī)院在患兒第一次就診時(shí)，診斷正確，處理符合醫(yī)療常規(guī)。
2、醫(yī)院在患兒第二次就診時(shí)，存在如下醫(yī)療欠缺：沒有及時(shí)明確感染性休克的診斷;早期擴(kuò)容不足;在患兒危重時(shí)讓其短暫脫離搶救設(shè)施等。
3、被鑒定人周íí所患疾病嚴(yán)重、復(fù)雜是死亡的根本原因;其病情進(jìn)展迅猛、癥狀不甚典型也給臨床診斷帶來了困難。但不排除醫(yī)方醫(yī)療欠缺對(duì)患兒病情的進(jìn)展產(chǎn)生影響。
4、建議醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任。
鑒定人：主治醫(yī)師 X
成為第一個(gè)評(píng)論者