魏某某
劉陽（黑龍江龍韻律師事務所）
中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司
王巍（黑龍江廣朋律師事務所）

原告魏某某，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，現(xiàn)住址黑龍江省甘南縣
委托代理人劉陽，黑龍江龍韻律師事務所律師。
被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司，住所地黑龍江省齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)景新大街26號，統(tǒng)一社會信用代碼×××。
負責人王洪濤，該公司總經(jīng)理。
委托代理人王巍，黑龍江廣朋律師事務所律師。
原告魏某某與被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司（以下簡稱人壽保險齊分公司）意外傷害保險合同糾紛一案，本院依法組成合議庭，公開開庭對本案進行了審理。
原告魏某某的委托代理人劉陽、被告人壽保險齊分公司的委托代理人王巍到庭參加訴訟。
本案現(xiàn)已審理終結。
原告魏某某訴稱:2016年12月31日，原告魏某某所在單位甘南縣富超糧食購銷有限公司經(jīng)被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司業(yè)務員推薦為原告魏某某在內的共20名員工投保了“國壽綠洲團體意外傷害保險、國壽附加綠洲意外費用補償團體醫(yī)療保險、國壽附加綠洲住院定額給付團體醫(yī)療保險”。
保險期間自2016年1月1日至2016年12月31日止。
保險金額分別為國壽綠洲團體意外傷害保險80,000.00元/人、國壽附加綠洲意外費用補償團體醫(yī)療保險10,000.00元/人、國壽附加綠洲住院定額給付團體醫(yī)療保險為10元/天/人。
投保人為甘南縣富超糧食購銷有限公司，被保險人為魏某某等20名員工。
2016年8月17日，魏某某在工作過程中不慎從高處墜下并摔傷，事故發(fā)生后,原告被送往甘南縣中醫(yī)醫(yī)院進行住院治療。
經(jīng)診斷確診為“左PiLon骨折、左腓骨下段骨折等”,住院治療共計24天，共計花費醫(yī)療費43,675.75元。
后經(jīng)齊齊哈爾市安通司法鑒定中心司法鑒定意見書認定，原告魏某某所受損傷評定為傷殘六級。
事故發(fā)生后，原告即向被告申請理賠，被告以原告所受傷殘應按保險內部規(guī)定的評定標準評定并按比例給付為由，不予賠付，且醫(yī)療費已由事故中第三者給付，被告不予賠償。
原告認為被告拒賠理由不正當，故原告魏某某訴至法院請求判令被告按保險合同約定，向原告支付國壽綠洲團體意外傷害保險（B型）殘疾賠償金80,000.00元、國壽綠洲意外費用補償團體醫(yī)療保險金10,000.00元、國壽綠洲意外住院定額給付團體醫(yī)療保險240.00元，合計90,240.00元，本案訴訟費用由被告人壽保險齊分公司承擔。
被告人壽保險齊分公司辯稱:根據(jù)保險合同的約定，我公司分項對原告魏某某主張的因意外傷害所造成的損失，其中醫(yī)療費的最高限是10,000元，原告因工作中受傷，其醫(yī)療費應由雇傭單位給付完畢，故根據(jù)保險條款約定，我公司不應該給付，身故和殘疾的最高限額是80，000.00元，殘疾賠償金應按照《工傷傷殘程度與保險金給付比例表》對應比例給付。
因為是雙方爭議導致訴訟而不是因為我方拒賠，故不同意承擔訴訟費用。
原告魏某某為證明其訴稱理由，向本院提交如下證據(jù):
1、保險單、團體投保單一份，證明原告在被告保險公司投保事實以及有關保險責任、保險期間、保險費的約定，該保險單中并未體現(xiàn)任何有關殘疾賠償金應按照《工傷傷殘程度與保險金給付比例表》對應比例給付內容以及醫(yī)療費的給付需適用損失補償原則內容。
2、醫(yī)療費票據(jù)、用藥明細、診斷書、住院病案、司法鑒定意見書。
證明原告因意外受傷，共計住院治療花費醫(yī)療費共計43,675.75，傷殘為六級。
被告人壽保險齊分公司對原告魏某某提交的二組證據(jù)的真實性均無異議，但通過保險合同約定，原告主張的殘疾賠償金應按照保險合同條款約定對于殘疾賠償金應當按照《工傷傷殘程度與保險金給付比例表》對應比例進行賠付。
而根據(jù)該標準，我公司僅承擔50%。
并且該條款約定并非免責條款，原告主張的醫(yī)療費如果已經(jīng)得到了第三人的賠償，不應當再向保險公司主張，不符合保險法的補償原則。
本院認為，魏某某作為被保險人在中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾市分公司投保了該公司的“國壽綠洲團體意外傷害保險、國壽附加綠洲意外費用補償團體醫(yī)療保險、國壽附加綠洲住院定額給付團體醫(yī)療保險”。
中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾市分公司為其簽發(fā)保險單，雙方之間的保險合同成立，雙方均應當按照誠實信用原則及合同約定履行相應的義務。
保險事故發(fā)生后，中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司應全面履行給付相應保險賠償金的義務，原告魏某某作為被保險人在保險期間內發(fā)生了保險事故，被告應按合同約定給付保險金。
被告未能提供證據(jù)證明承保過程中，已經(jīng)就保險責任條款及《工傷傷殘程度與保險金給付比例表》的內容履行了向被保險人進行提示及明確說明的義務，且該保險合同采用的是被告人壽保險齊分公司提供的格式條款，其中保險責任對被保險人獲得意外傷害保險金的數(shù)額和范圍進行了限制，排除了部分被保險人獲得意外傷害保險金的權利,因此該條款屬于免除保險人責任的條款。
保險公司的法定說明義務，作為先合同義務，要求保險人在訂立保險合同前應向投保人詳細說明保險合同的各項條款，特別是對保險合同中規(guī)定免除或限制保險人責任的條款作出明確的說明。
“明確說明”是指保險人在與投保人簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于保險合同中所約定的免責，除了在保險單上提示投保人注意外，還應當對有關免責條款的概念、內容及法律后果等以書面或口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。
由于魏某某的傷殘等級系根據(jù)國家相關法律機構審議通過適用的《職工工傷受傷人員傷殘評定標準》評定的，而在人壽保險齊分公司提供的格式化保險條款中的《工傷傷殘程度與保險金給付比例表》系保險行業(yè)的行業(yè)標準，其效力不及于《職工工傷受傷人員傷殘評定標準》。
況且人壽保險齊分公司未能提供有效證據(jù)證實對該格式化條款已經(jīng)對被保險人進行了提示和明確說明。
關于魏某某已經(jīng)從第三方獲得的利益是否應適用損失補償原則，本院認為“損失補償原則”僅適用于財產(chǎn)保險，而原告所投保保險系人身意外傷害保險，人的生命和健康是難以用價值來衡量的，法律規(guī)定對人身保險可以重復投保，也允許權利人得到多份保險金，而且如果被保險人因他人過錯遭到損失，在獲得保險公司的賠償后，并不影響其再向第三者行使索賠的權利，《保險法》第四十六條:“被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋嗬?，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償”，因此在發(fā)生此類保險事故的情況下，權利人依法既可以向侵權人主張損害賠償，也可以根據(jù)保險合同的約定向保險公司主張權利，除非保險人與投保人在保險合同中明確約定在權利人獲得賠償?shù)那闆r下保險人不再承擔保險責任。
原告魏某某所投保險種屬于人身保險，是典型的第三人利益合同，即簽訂人身保險合同的目的是投保人為了確保自身或其他具有保險利益的人的身體或壽命在出現(xiàn)保險合同所約定的傷亡時能及時得到賠償以彌補其經(jīng)濟或精神損失，其法律性質是射幸合同，其權利具有期待性，作為人身保險的意外傷害保險不適用損失補償原則，保險人不能以第三人已經(jīng)給予賠償為由拒絕保險理賠。
因此被告保險公司對于其責任范圍內發(fā)生的保險事故，在既沒有法律依據(jù)又沒有合同依據(jù)的情況下，應當依法賠償。
因此被告人壽保險齊分公司應當在意外傷害保險金80,000.00元的范圍內對原告魏某某進行理賠。
原告魏某某因意外傷害支出的醫(yī)療費為43,675.75元,已超出意外醫(yī)療保險金額10,000.00元/份限額，故被告人壽保險齊分公司對原告支出醫(yī)療費在10,000.00元元限額內進行賠償。
因本案各方當事人對于保險合同中保險責任的效力問題爭議較大，無法通過協(xié)商或者調解的方式予以解決，因此只能通過訴訟程序解決，故本案的訴訟費用由被告人壽保險齊分公司承擔。
綜上，依照《中華人民共和國合同法》第一百零七條 ?、《中華人民共和國保險法》第十七條 ?、第十九條 ?之規(guī)定，判決如下:
被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司自本判決生效之日起十日內一次性給付原告魏某某國壽綠洲團體意外傷害保險（B型）殘疾賠償金80,000.00元、國壽綠洲意外費用補償團體醫(yī)療保險金10,000.00元、國壽綠洲意外住院定額給付團體醫(yī)療保險240.00元，合計90,240.00元
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本案受理費2,056元，由被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于齊齊哈爾市中級人民法院。

本院認為，魏某某作為被保險人在中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾市分公司投保了該公司的“國壽綠洲團體意外傷害保險、國壽附加綠洲意外費用補償團體醫(yī)療保險、國壽附加綠洲住院定額給付團體醫(yī)療保險”。
中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾市分公司為其簽發(fā)保險單，雙方之間的保險合同成立，雙方均應當按照誠實信用原則及合同約定履行相應的義務。
保險事故發(fā)生后，中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司應全面履行給付相應保險賠償金的義務，原告魏某某作為被保險人在保險期間內發(fā)生了保險事故，被告應按合同約定給付保險金。
被告未能提供證據(jù)證明承保過程中，已經(jīng)就保險責任條款及《工傷傷殘程度與保險金給付比例表》的內容履行了向被保險人進行提示及明確說明的義務，且該保險合同采用的是被告人壽保險齊分公司提供的格式條款，其中保險責任對被保險人獲得意外傷害保險金的數(shù)額和范圍進行了限制，排除了部分被保險人獲得意外傷害保險金的權利,因此該條款屬于免除保險人責任的條款。
保險公司的法定說明義務，作為先合同義務，要求保險人在訂立保險合同前應向投保人詳細說明保險合同的各項條款，特別是對保險合同中規(guī)定免除或限制保險人責任的條款作出明確的說明。
“明確說明”是指保險人在與投保人簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于保險合同中所約定的免責，除了在保險單上提示投保人注意外，還應當對有關免責條款的概念、內容及法律后果等以書面或口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。
由于魏某某的傷殘等級系根據(jù)國家相關法律機構審議通過適用的《職工工傷受傷人員傷殘評定標準》評定的，而在人壽保險齊分公司提供的格式化保險條款中的《工傷傷殘程度與保險金給付比例表》系保險行業(yè)的行業(yè)標準，其效力不及于《職工工傷受傷人員傷殘評定標準》。
況且人壽保險齊分公司未能提供有效證據(jù)證實對該格式化條款已經(jīng)對被保險人進行了提示和明確說明。
關于魏某某已經(jīng)從第三方獲得的利益是否應適用損失補償原則，本院認為“損失補償原則”僅適用于財產(chǎn)保險，而原告所投保保險系人身意外傷害保險，人的生命和健康是難以用價值來衡量的，法律規(guī)定對人身保險可以重復投保，也允許權利人得到多份保險金，而且如果被保險人因他人過錯遭到損失，在獲得保險公司的賠償后，并不影響其再向第三者行使索賠的權利，《保險法》第四十六條:“被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋嗬?，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償”，因此在發(fā)生此類保險事故的情況下，權利人依法既可以向侵權人主張損害賠償，也可以根據(jù)保險合同的約定向保險公司主張權利，除非保險人與投保人在保險合同中明確約定在權利人獲得賠償?shù)那闆r下保險人不再承擔保險責任。
原告魏某某所投保險種屬于人身保險，是典型的第三人利益合同，即簽訂人身保險合同的目的是投保人為了確保自身或其他具有保險利益的人的身體或壽命在出現(xiàn)保險合同所約定的傷亡時能及時得到賠償以彌補其經(jīng)濟或精神損失，其法律性質是射幸合同，其權利具有期待性，作為人身保險的意外傷害保險不適用損失補償原則，保險人不能以第三人已經(jīng)給予賠償為由拒絕保險理賠。
因此被告保險公司對于其責任范圍內發(fā)生的保險事故，在既沒有法律依據(jù)又沒有合同依據(jù)的情況下，應當依法賠償。
因此被告人壽保險齊分公司應當在意外傷害保險金80,000.00元的范圍內對原告魏某某進行理賠。
原告魏某某因意外傷害支出的醫(yī)療費為43,675.75元,已超出意外醫(yī)療保險金額10,000.00元/份限額，故被告人壽保險齊分公司對原告支出醫(yī)療費在10,000.00元元限額內進行賠償。
因本案各方當事人對于保險合同中保險責任的效力問題爭議較大，無法通過協(xié)商或者調解的方式予以解決，因此只能通過訴訟程序解決，故本案的訴訟費用由被告人壽保險齊分公司承擔。

綜上，依照《中華人民共和國合同法》第一百零七條 ?、《中華人民共和國保險法》第十七條 ?、第十九條 ?之規(guī)定，判決如下:
被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司自本判決生效之日起十日內一次性給付原告魏某某國壽綠洲團體意外傷害保險（B型）殘疾賠償金80,000.00元、國壽綠洲意外費用補償團體醫(yī)療保險金10,000.00元、國壽綠洲意外住院定額給付團體醫(yī)療保險240.00元，合計90,240.00元
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本案受理費2,056元，由被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司負擔。

審判長：邊立

書記員：方慧