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原告李某某與被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司保險合同糾紛一案民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

李某某
劉陽(黑龍江龍韻律師事務所)
中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司
林森(黑龍江廣朋律師事務所)

原告李某某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,學生,住所地黑龍江省齊齊哈爾市。
法定代理人李良杰(李某某父親),男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,無職業(yè),住所地黑龍江省齊齊哈爾市。
委托代理人劉陽,黑龍江龍韻律師事務所律師。
被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司,統(tǒng)一社會信用代碼×××,住所地黑龍江省齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)景新大街26號。
負責人王洪濤,該公司總經(jīng)理。
委托代理人林森,黑龍江廣朋律師事務所律師。
原告李某某與被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司(以下簡稱人壽保險齊分公司)保險合同糾紛一案,于2016年6月20日向本院起訴。
本院受理后,依法組成合議庭,由審判員張麗超擔任審判長,并主審本案,審判員肖毅、人民陪審員鄭友麗參加評議,于2016年9月13日公開開庭審理了本案。
原告委托代理人劉陽、被告委托代理人林森到庭參加訴訟。
本案現(xiàn)已審理完畢。
原告李某某訴稱:原告李某某的法定代理人李良杰經(jīng)被告保險公司業(yè)務員和李某某所在學校的極力推薦購買了被告公司的“國壽學生兒童定期壽險(A款)”,包括《國壽附加學生兒童意外傷害保險(2013版)》、《國壽附加學生兒童意外傷害費用補償醫(yī)療保險(A款)》,約定學生兒童傷殘意外傷害的保險金額為20,000.00元、意外傷害費用補償醫(yī)療保險金額為10,000.00元;投保人為李某某的父親李良杰,被保險人為原告李某某,保險期間為1年,自2014年9月1日起至2015年8月31日止。
2015年8月8日15時許,李某某發(fā)生交通事故意外,造成身體損傷。
事故發(fā)生后,李某某被送往中國人民解放軍第二〇三醫(yī)院進行治療,共計花費醫(yī)療費25,773.11元,后經(jīng)司法鑒定原告李某某被評定為十級傷殘。
后原告向被告申請理賠,被告以原告所受傷殘不符合其內(nèi)部規(guī)定的賠償標準為由不予賠償。
故原告李某某訴至法院請求判令被告按保險合同約定,向原告支付意外傷害醫(yī)療費10,000.00元、意外傷殘保險金20,000.00元,并承擔本案訴訟費。
被告人壽保險齊分公司在本院庭審中口頭答辯稱:1、原告的醫(yī)療費已獲得第三方賠償,答辯人不承擔意外傷害醫(yī)療保險金的給付責任。
2、原告?zhèn)麣埍kU金應按照《人身保險傷殘評定標準(行業(yè)標準)》的對應比例10%給付,即2,000.00元。
3、答辯人以“致家長一封信”的形式向原告履行了保險條款的告知義務,并經(jīng)家長簽字確認,已經(jīng)完成了免責條款的提示及說明義務。
4、本案的訴訟費用因為雙方爭議導致訴訟而不是拒賠,故不同意承擔訴訟費用。
原告李某某為證明其訴訟理由,向本院提交如下證據(jù):
1、個人意外傷害保險單1份,證明原告在被告保險公司投保事實以及有關保險責任、保險期間、保險費的約定,該保險單中并未體現(xiàn)任何有關傷殘的給付需依照《人身保險傷殘評定(行業(yè)標準)》給付,以及醫(yī)療費的給付需適用損失補償原則。
2、醫(yī)療費票據(jù)、用藥明細、診斷書、住院病案、道路交通事故認定書、司法鑒定意見書,證明原告因交通事故意外受傷,花費醫(yī)療費25,773.11元,治療經(jīng)過及傷殘等級為十級傷殘等級。
被告人壽保險齊分公司對原告提交的證據(jù)的真實性均無異議,但認為按照保險合同的約定,原告主張的殘疾賠償金應當按照《人身保險傷殘評定(行業(yè)標準)》對應的比例來賠付,且原告主張的醫(yī)療費已經(jīng)得到了第三方的賠償,不應當再向保險公司主張。
被告人壽保險齊分公司為證明自己的答辯意見,向本院提交“國壽學生兒童意外傷害保險(2013版)利益條款”、“國壽附加學生兒童意外傷害費用補償醫(yī)療保險(A款)利益條款”、“致家長一封信”。
原告質(zhì)證稱,“致家長一封信”及家長的簽字確認僅能證明其向投保人盡到提示閱讀該提示條款的義務,并不能證明被告已經(jīng)就相關的免責條款內(nèi)容進行了明確說明。
本院認為,原告作為被保險人在被告處投保了人身意外傷害保險,原告支付了保險費,被告交付了保險憑證,保險合同是合同雙方當事人真實意思表示,且不違反法律、法規(guī)強制性規(guī)定,應屬合法有效,本院予以確認。
原告李某某所投國壽附加學生兒童傷殘意外傷害保險,保險合同采用的是被告人壽保險齊分公司提供的格式條款,其中保險責任對被保險人獲得意外傷害保險金的數(shù)額和范圍進行了限制,排除了部分被保險人獲得意外傷害保險金的權利,因此該條款屬于免除保險人責任的條款。
按照法律規(guī)定,保險人在訂立保險合同時應當在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明,但被告在訂立合同時,既未將條款中對被保險人獲得理賠限制的《人身保險殘疾評定標準(行業(yè)標準)》提供給原告,亦未對該條款作出提示或者明確說明,因此,按照法律規(guī)定,該條款不產(chǎn)生效力。
被告人壽保險齊分公司應當在意外傷害保險金20,000.00元的范圍內(nèi)對原告李某某進行賠償。
被告關于原告意外傷害醫(yī)療費已從第三方獲得賠償,不應再賠付的辯解,本院認為,根據(jù)《保險法》的規(guī)定,人身保險不適用補償原則,本案中,原告購買的意外傷害醫(yī)療同屬意外傷害保險,其同樣具有人身保險之性質(zhì),不應適用補償原則,故被告并不具備法律規(guī)定的免責理由。
另外,在《致家長一封信回執(zhí)》中載明,國壽附加學生兒童意外傷害費用補償醫(yī)療保險(A款)賠付比例為90%,原告花費醫(yī)療費25,773.11元,按比例折算后為23,195.80元,已超出10,000.00元保險限額,故應按10,000.00元賠付。
被告關于訴訟費不應由其負擔,本院認為,因本案雙方對于保險合同中保險責任的效力問題爭議較大,無法通過協(xié)商或者調(diào)解的方式予以解決,因此只能通過訴訟程序解決,故本案的訴訟費用非因原告的過錯而產(chǎn)生,不應由原告負擔,應按照法律規(guī)定由敗訴方即被告人壽保險齊分公司承擔。
綜上,依照《中華人民共和國保險法》第十七條 ?、第十九條 ?、《訴訟費用交納辦法》第二十九條 ?第一款 ?之規(guī)定,判決如下:
被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心分公司自本判決生效之日起十日內(nèi)一次性給付原告李某某意外傷害保險金20,000.00元,意外傷害費用補償醫(yī)療保險金10,000.00元,共計30,000.00元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本案受理費550.00元,由被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心分公司負擔。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于齊齊哈爾市中級人民法院。

本院認為,原告作為被保險人在被告處投保了人身意外傷害保險,原告支付了保險費,被告交付了保險憑證,保險合同是合同雙方當事人真實意思表示,且不違反法律、法規(guī)強制性規(guī)定,應屬合法有效,本院予以確認。
原告李某某所投國壽附加學生兒童傷殘意外傷害保險,保險合同采用的是被告人壽保險齊分公司提供的格式條款,其中保險責任對被保險人獲得意外傷害保險金的數(shù)額和范圍進行了限制,排除了部分被保險人獲得意外傷害保險金的權利,因此該條款屬于免除保險人責任的條款。
按照法律規(guī)定,保險人在訂立保險合同時應當在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明,但被告在訂立合同時,既未將條款中對被保險人獲得理賠限制的《人身保險殘疾評定標準(行業(yè)標準)》提供給原告,亦未對該條款作出提示或者明確說明,因此,按照法律規(guī)定,該條款不產(chǎn)生效力。
被告人壽保險齊分公司應當在意外傷害保險金20,000.00元的范圍內(nèi)對原告李某某進行賠償。
被告關于原告意外傷害醫(yī)療費已從第三方獲得賠償,不應再賠付的辯解,本院認為,根據(jù)《保險法》的規(guī)定,人身保險不適用補償原則,本案中,原告購買的意外傷害醫(yī)療同屬意外傷害保險,其同樣具有人身保險之性質(zhì),不應適用補償原則,故被告并不具備法律規(guī)定的免責理由。
另外,在《致家長一封信回執(zhí)》中載明,國壽附加學生兒童意外傷害費用補償醫(yī)療保險(A款)賠付比例為90%,原告花費醫(yī)療費25,773.11元,按比例折算后為23,195.80元,已超出10,000.00元保險限額,故應按10,000.00元賠付。
被告關于訴訟費不應由其負擔,本院認為,因本案雙方對于保險合同中保險責任的效力問題爭議較大,無法通過協(xié)商或者調(diào)解的方式予以解決,因此只能通過訴訟程序解決,故本案的訴訟費用非因原告的過錯而產(chǎn)生,不應由原告負擔,應按照法律規(guī)定由敗訴方即被告人壽保險齊分公司承擔。

綜上,依照《中華人民共和國保險法》第十七條 ?、第十九條 ?、《訴訟費用交納辦法》第二十九條 ?第一款 ?之規(guī)定,判決如下:
被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心分公司自本判決生效之日起十日內(nèi)一次性給付原告李某某意外傷害保險金20,000.00元,意外傷害費用補償醫(yī)療保險金10,000.00元,共計30,000.00元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本案受理費550.00元,由被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心分公司負擔。

審判長:張麗超

書記員:王麗環(huán)

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