原告:李某杰,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,現(xiàn)住黑龍江省雞西市雞冠區(qū)。
委托訴訟代理人:杜世琦,黑龍江唯實律師事務(wù)所律師。
被告:天安人壽保險股份有限公司河北分公司,住所地河北省石家莊市橋西區(qū)。
負責(zé)人:于得水,總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:畢月英,女,天安人壽保險股份有限公司河北分公司員工,住河北省石家莊市橋西區(qū)。
委托訴訟代理人:楊然,男,天安人壽保險股份有限公司河北分公司員工,住河北省石家莊市橋西區(qū)。
原告李某杰與被告天安人壽保險股份有限公司河北分公司保險合同糾紛一案,本院于2017年3月1日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告李某杰及其委托訴訟代理人杜世琦、被告天安人壽保險股份有限公司河北分公司的委托訴訟代理人畢月英、楊然到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
李某杰向本院提出訴訟請求:1.由被告天安人壽保險股份有限公司河北分公司給付醫(yī)療費13135.62元、護理費9235.16元、殘疾賠償金51472元、住院伙食補助費2600元、誤工費11400元、司法鑒定費2100元,合計89942.78元;2.訴訟費由天安人壽保險股份有限公司河北分公司承擔(dān)。事實和理由:2016年3月7日,雞西市雞冠區(qū)X大冷面業(yè)主張某通過新華保險員吳某某為冷面師即原告李某杰投保了天安意外傷害保險,保單號為X,保險期限一年。2016年12月13日晚,李某杰在工作中不慎將左手卷入壓面機,造成左手中指離斷傷,入住協(xié)和醫(yī)院治療10天,未能將斷指接續(xù),后入住雞西礦業(yè)集團總醫(yī)院治療16天。事故發(fā)生后,即通過吳某某報險。經(jīng)與天安人壽保險股份有限公司河北分公司協(xié)商保險賠償事宜未果,訴至法院。李某杰認為,當日投保時,保險員并未與李某杰簽訂保險合同,只向李某杰要了居民身份證復(fù)印件,為李某杰進行了網(wǎng)上投保,后在第二天給了李某杰一張“協(xié)聚天安關(guān)愛卡”,稱此卡已激活,投保成功。李某杰在之后上網(wǎng)查詢時,只有一張保險單,保險單上未按照《中華人民共和國保險法》第十七條的規(guī)定對免責(zé)條款作出提示,也無證據(jù)證明已向李某杰作出了書面或者口頭說明。天安人壽保險股份有限公司河北分公司提供的“協(xié)聚天安關(guān)愛卡服務(wù)手冊”為電子版的復(fù)印件,且不是保險合同的組成部分,故其中的免責(zé)條款對李某杰不發(fā)生法律效力。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條的規(guī)定,結(jié)合司法鑒定意見書,李某杰因意外人身損害的醫(yī)療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、殘疾賠償金應(yīng)由天安人壽保險股份有限公司河北分公司在保險金額內(nèi)賠償,其中包括:已實際支出的醫(yī)療費13135.62元;住院期間由單某某護理李某杰,護理期限為60日,家庭護理為居民服務(wù)類,根據(jù)2016年度黑龍江省居民服務(wù)類年工資55411元為計算標準,護理費共計9235.16元;住院26天,根據(jù)《黑龍江省機關(guān)及事業(yè)單位差旅費管理辦法》規(guī)定的每人每天100元的標準,住院伙食補助費為2600元;李某杰每月收入為3800元,誤工期限為90日,誤工費為11400元;李某杰傷殘等級為十級,以2016年度黑龍江省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入25736元為標準,傷殘賠償金為51472元;司法鑒定費為2100元。
天安人壽保險股份有限公司河北分公司辯稱,1.天安人壽保險股份有限公司河北分公司沒有收到原告李某杰的出險通知和理賠申請,不存在拒絕理賠的問題。2.李某杰投保的意外傷害保險,是天安人壽保險股份有限公司河北分公司與X公司合作的保險產(chǎn)品,前期銷售由X公司負責(zé),保險理賠由天安人壽保險股份有限公司河北分公司負責(zé),雙方簽訂了合作合同,約定X公司在銷售該保險卡單時,需要向投保人同時提供服務(wù)手冊。同時該保險需要投保人或被保險人提供本人信息,并親自上網(wǎng)操作輸入信息后,在出現(xiàn)的投保聲明界面中的勾選項中打勾后,才能激活界面進行投保。雖然現(xiàn)在該保險產(chǎn)品已停止銷售,無法在網(wǎng)上顯示該流程內(nèi)容,但從以前在網(wǎng)上下載的界面可以證明上述流程內(nèi)容是存在的。李某杰已投保成功,說明其對投保說明內(nèi)容已知,免除責(zé)任條款在投保說明中以加黑加粗的形式出現(xiàn),保險公司已履行了法定明確說明義務(wù)。李某杰提出其沒有親自上網(wǎng)操作投保,而是將其本人居民身份證復(fù)印件交由保險業(yè)務(wù)員,由保險業(yè)務(wù)員代為操作激活并投保,該行為應(yīng)視為委托代理行為,其法律后果應(yīng)由委托人承擔(dān)。3.李某杰的訴訟請求是以責(zé)任保險的賠償方式提出的,而原被告雙方簽訂的合同是壽險合同,壽險的賠償標準是定額賠償,不適用損失補償原則,天安人壽保險股份有限公司河北分公司只負責(zé)賠償醫(yī)療費13135.62元和傷殘保險金(賠償金額10萬元*傷殘等級比例10%),其余的訴訟請求不予賠付。
本院經(jīng)審理認定事實如下:對于當事人沒有爭議的事實,本院予以確認。原告李某杰提交的證據(jù):1.意外險保單(保單號X)和天安人壽X天安關(guān)愛卡,可以證明李某杰與被告天安人壽保險股份有限公司河北分公司存在保險關(guān)系,本院予以采信;2.證人張某出庭證言及2017年2月10日雞西市雞冠區(qū)X大冷面出具的證明,可以證明李某杰受傷后已向保險人報險的事實存在,但因無工資臺賬等有效證據(jù)相佐證,不能證明李某杰每月工資為3800元;3.2016年12月23日雞西協(xié)和醫(yī)院和2017年1月17日雞西礦業(yè)集團總醫(yī)院出具的李某杰的住院費票據(jù)各一張,4.李某杰在雞西協(xié)和醫(yī)院和雞西礦業(yè)集團總醫(yī)院住院病歷各一套,可以共同證明李某杰發(fā)生意外傷害后住院治療及支出費用的相關(guān)情況,本院予以采信;5.雞西協(xié)和醫(yī)院司法鑒定所司法鑒定意見書(雞協(xié)和[2017]臨法鑒字第77號)及鑒定費收據(jù)一張,可以證明鑒定結(jié)論及鑒定費用,本院予以確認。被告天安人壽保險股份有限公司河北分公司提交的證據(jù):1.網(wǎng)上投保須知界面復(fù)印件、天安人壽無憂意外傷害保險條款電子版、服務(wù)手冊電子版,因銷售的保險產(chǎn)品已停止銷售,現(xiàn)在網(wǎng)上無法顯示該保險產(chǎn)品相關(guān)條款內(nèi)容,故無法確定該證據(jù)是天安人壽保險股份有限公司河北分公司與李某杰簽訂保險合同時所適用的條款內(nèi)容,本院不予確認;2.中國保監(jiān)會關(guān)于發(fā)布《人身保險傷殘評定標準及代碼》行業(yè)標準的通知及《人身保險傷殘評定標準》(行業(yè)標準),因該案經(jīng)司法鑒定,天安人壽保險股份有限公司河北分公司對李某杰傷殘等級為拾級的鑒定結(jié)論無異議,故該證據(jù)與本案不具有關(guān)聯(lián)性,本院不予確認。2016年3月7日,雞西市雞冠區(qū)X大冷面的冷面師即原告李某杰在網(wǎng)上成功投保了天安人壽保險股份有限公司河北分公司銷售的天安意外傷害保險,保單號為X,保險期限從2016年3月8日零時起至2017年3月7日二十四時止,保險金額為:意外傷害醫(yī)療保險金2萬元、意外傷害身故保險金10萬元、意外傷害傷殘保險金10萬元。李某杰稱是保險業(yè)務(wù)員吳某某到其工作單位推銷的該保險產(chǎn)品,因李某杰沒有時間上網(wǎng)投保,遂將其居民身份證復(fù)印件交給業(yè)務(wù)員,由業(yè)務(wù)員代其在網(wǎng)上投保,業(yè)務(wù)員于次日告知李某杰投保成功,并給了李某杰一張“協(xié)聚天安關(guān)愛卡”。但關(guān)于由業(yè)務(wù)員代李某杰上網(wǎng)投保的上述陳述,李某杰未提供證據(jù)證實。李某杰提交的“協(xié)聚天安關(guān)愛卡”為正反面,其中正面標明:“投保生效流程:1、登錄網(wǎng)址//wwwtanan-lifecom→進入投保界面→輸入號碼及密碼→選擇投保產(chǎn)品→閱讀投保須知→填寫并確認投保信息資料→投保完成查看保單資料信息注意事項:1、本卡所承擔(dān)的保險責(zé)任以“協(xié)聚天安關(guān)愛卡”說明手冊中附表所列明的保險責(zé)任為準……”;反面為“協(xié)聚天安關(guān)愛卡說明”,其中標明:“3、請客戶務(wù)必親自投?!?、本卡具體保險責(zé)任見手冊中保險責(zé)任介紹,投保生效后保險公司承擔(dān)對應(yīng)方案說明中列明的保險責(zé)任,未列明的保險責(zé)任,保險公司不承擔(dān)。本卡中說明內(nèi)容與保險適用條款不符的,以保險公司適用條款為準,未盡事宜參照保險公司的適用條款執(zhí)行,5、本卡保險方案適用條款為天安人壽保險股份有限公司《天安人壽無憂意外傷害保險條款》、《天安人壽附加無憂意外傷害保險條款》……7.本卡方案中的適用條款,保險公司的網(wǎng)站明示以及投保時提供的信息均為保險合同不可分割的組成部分,為保險您的合法權(quán)益,請您特別注意仔細閱讀保險責(zé)任,尤其是責(zé)任免除內(nèi)容”。2016年12月13日晚,李某杰在工作中不慎將左手卷入壓面機,造成左手中指離斷傷,入住協(xié)和醫(yī)院治療10日,未能將斷指接續(xù),后入住雞西礦業(yè)集團總醫(yī)院治療16日。住院治療共支出醫(yī)療費13135.62元,由其丈夫單某某護理。事故發(fā)生后,經(jīng)與天安人壽保險股份有限公司河北分公司協(xié)商保險賠償事宜未果,訴至法院?,F(xiàn)因“協(xié)聚天安關(guān)愛卡”保險產(chǎn)品已停止銷售,網(wǎng)上無法查尋相關(guān)保險條款及內(nèi)容,只能查詢到李某杰的保險單號、保險金額、保險時間等內(nèi)容。天安人壽保險股份有限公司河北分公司辯稱“協(xié)聚天安關(guān)愛卡”是其公司委托其他公司代為銷售,在銷售該保險產(chǎn)品時會將“協(xié)聚天安關(guān)愛卡”與保險手冊一并給投保人,但上述辯解未提供證據(jù)。審理中,李某杰申請司法鑒定,經(jīng)本院委托,雞西協(xié)和醫(yī)院司法鑒定所作出雞協(xié)和[2017]臨法鑒字第77號司法鑒定意見書,結(jié)論為:李某杰傷殘評定為拾級,誤工期限為90日,護理期限為60日、1人護理。
本院認為,原告李某杰稱是保險銷售員代為在網(wǎng)上投保的,因無證據(jù)證實,應(yīng)認定為其本人投保?!吨腥A人民共和國保險法》第十三條第三款規(guī)定:“保險單或者其他保險憑證應(yīng)當載明當事人雙方約定的合同內(nèi)容。當事人也可以約定采用其他書面形式載明合同內(nèi)容?!钡谑邨l第二款規(guī)定:“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款,保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力”?!蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第九條規(guī)定:“保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款,可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責(zé)任的條款’”。被告天安人壽保險股份有限公司河北分公司辯稱,在免除責(zé)任條款中已明確告知李某杰誤工費、護理費、伙食補助費不在理賠范圍內(nèi)及按照意外傷殘保險金10萬元的10%比例賠付,并提供了天安人壽無憂意外傷害保險條款電子版、服務(wù)手冊電子版。但因該保險產(chǎn)品現(xiàn)已停止銷售,在網(wǎng)上無法查尋其相關(guān)合同條款,無法證實其提供的天安人壽無憂意外傷害保險條款電子版、服務(wù)手冊電子版就是李某杰當時投保時的相關(guān)保險合同條款,其也無證據(jù)證明在銷售保險時已將服務(wù)手冊給了李某杰。故天安人壽保險股份有限公司河北分公司的上述辯解本院不予支持。李某杰主張因意外傷害支付的醫(yī)療費、護理費、誤工費、伙食補助費,合計38370.78元,均為因意外傷害醫(yī)療所受損失,應(yīng)認定為醫(yī)療保險金賠付范圍,但因雙方約定的意外傷害醫(yī)療保險金為2萬元,故超出部分不應(yīng)由天安人壽保險股份有限公司河北分公司賠付。根據(jù)司法鑒定意見,李某杰傷殘等級為拾級,其傷殘保險金應(yīng)為51472元(即黑龍江省2016年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入25736元×20年×10%),未超過保險合同中約定的傷殘保險金10萬元,應(yīng)予支持。
綜上所述,原告李某杰要求被告天安人壽保險股份有限公司河北分公司給付醫(yī)療費、護理費、誤工費、伙食補助費,合計38370.78元的訴訟請求,在雙方簽訂的保險合同約定的意外傷害醫(yī)療保險金2萬元范圍,本院予以支持,超出部分即18370.78元,本院不予支持;李某杰要求被告天安人壽保險股份有限公司河北分公司給付意外傷害傷殘保險金51472元的訴訟請求,本院予以支持。依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、第一百零七條的規(guī)定,判決如下:
被告天安人壽保險股份有限公司河北分公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付原告李某杰意外傷害醫(yī)療保險金2萬元、意外傷害傷殘保險金51472元,合計71472元。
如果被告天安人壽保險股份有限公司河北分公司未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費2048元,減半收取計1024元,原告李某杰負擔(dān)231元,被告天安人壽保險股份有限公司河北分公司負擔(dān)793元;司法鑒定費2100元,由天安人壽保險股份有限公司河北分公司負擔(dān)。上述款項李某杰已預(yù)付,天安人壽保險股份有限公司河北分公司于本判決生效之日起十日內(nèi)將其應(yīng)負擔(dān)部分給付李某杰。
如不服本判決,可以在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按照對方當事人或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于黑龍江省雞西市中級人民法院。
審判員 王林英
書記員:趙宇
成為第一個評論者