原告宋某某，現(xiàn)住黑龍江省富裕縣。委托訴訟代理人劉陽，黑龍江龍韻律師事務所律師。被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司，住所地黑龍江省齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)景新大街26號，統(tǒng)一社會信用代碼91230200702602751H。負責人王某某，該公司總經(jīng)理。委托訴訟代理人林森，黑龍江廣朋律師事務所律師。

原告宋某某與被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司（以下簡稱人壽保險齊分公司）意外傷害保險合同糾紛一案，本院依法組成合議庭，公開開庭對本案進行了審理。原告宋某某的委托代理人劉陽、被告人壽保險齊分公司的委托代理人林森到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。原告宋某某訴稱：2016年5月，原告宋某某所在單位富?？h天成建設工程監(jiān)理有限責任公司經(jīng)被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司業(yè)務員推薦為原告宋某某在內的員工投保了“國壽綠洲團體意外傷害保險（B型，2013版）、國壽附加綠洲意外費用補償團體醫(yī)療保險、國壽附加綠洲疾病住院費用補償團體醫(yī)療保險”。保險期間自2016年5月3日至2017年5月2日止。保險金額分別為：國壽綠洲團體意外傷害保險:40,000.00元/人、國壽附加綠洲意外費用補償團體醫(yī)療保險5,000.00元/人。投保人為富?？h天成建設工程監(jiān)理有限責任公司，被保險人為宋某某等員工，團體保險單號為xxxx0489。2016年12月30日8時許，宋某某發(fā)生交通事故意外，事故發(fā)生后,原告被送往興安盟人民醫(yī)院、齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院、齊齊哈爾市第一醫(yī)院進行住院治療。經(jīng)診斷確診為“復合外傷、右股骨粗隆間骨折、鼻開放性損傷等”,共計花費醫(yī)療費36,057.20元。后經(jīng)齊齊哈爾市第一醫(yī)院司法鑒定所出具司法鑒定意見認定，原告宋某某所受損傷評定為傷殘十級。事故發(fā)生后，原告即向被告申請理賠，被告以原告所受傷殘應按保險內部規(guī)定的評定標準評定并按比例給付為由，不予賠付，且醫(yī)療費已由事故中第三者給付，被告不予賠償。原告認為被告拒賠理由不正當，故原告宋某某訴至法院請求判令被告按保險合同約定，向原告支付國壽綠洲團體意外傷害保險（B型）殘疾賠償金40,000.00元、國壽綠洲意外費用補償團體醫(yī)療保險金5,000.00元，本案訴訟費用由被告人壽保險齊分公司承擔。被告人壽保險齊分公司未向本院提交書面答辯意見，但在本院庭審中口頭答辯稱：根據(jù)保險合同的約定，我公司分項對原告宋某某主張的因意外傷害所造成的損失，其中醫(yī)療費的最高限是5,000元，原告因交通事故中受傷，其醫(yī)療費應由侵權人給付完畢，故根據(jù)保險條款約定，我公司不應該給付，身故和殘疾的最高限額是40，000.00元，殘疾賠償金應按照《人身保險傷殘評定（行業(yè)標準）》對應內容及比例給付。因為是雙方爭議導致訴訟而不是因為我方拒賠，故不同意承擔訴訟費用。原告宋某某為證明其訴稱理由，向本院提交如下證據(jù)：1、團體保險單一份，證明原告在被告保險公司投保事實以及有關保險責任、保險期間、保險費的約定，該保險單中并未體現(xiàn)任何有關殘疾賠償金應按照《人身保險傷殘評定（行業(yè)標準）》對應內容及比例給付以及醫(yī)療費的給付需適用損失補償原則內容。2、道路交通事故認定書、醫(yī)療費票據(jù)、用藥明細、診斷書、住院病案、司法鑒定意見書。證明原告因意外受傷，共計住院治療花費醫(yī)療費共計36,057.20元，傷殘為十級。被告人壽保險齊分公司對原告宋某某提交的二組證據(jù)的真實性均無異議，但通過保險合同約定，原告主張的殘疾賠償金應按照保險合同條款約定對于殘疾賠償金應當按照《人身保險傷殘評定（行業(yè)標準）》對應比例進行賠付。而根據(jù)該標準，原告并未達到給付條件。并且該條款約定屬于保險責任約定并非免責條款，原告主張的醫(yī)療費如果已經(jīng)得到了第三人的賠償，不應當再向保險公司主張，不符合保險法的補償原則。經(jīng)審查，原告宋某某提交證據(jù)符合證據(jù)的真實性、關聯(lián)性、合法性，本院予以確認。本院根據(jù)上述認證查明，原告宋某某所在單位富?？h天成建設工程監(jiān)理有限責任公司于2016年5月3日經(jīng)被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司業(yè)務員推薦為原告宋某某在內的員工投保了“國壽綠洲團體意外傷害保險（B型，2013版）、國壽附加綠洲意外費用補償團體醫(yī)療保險、國壽附加綠洲疾病住院費用補償團體醫(yī)療保險”。保險期間自2016年5月3日至2017年5月2日止。保險金額分別為國壽綠洲團體意外傷害保險40,000.00元/人、國壽附加綠洲意外費用補償團體醫(yī)療保險5,000.00元/人。投保人為富?？h天成建設工程監(jiān)理有限責任公司。被保險人為宋某某員工。2016年12月30日8時許，宋某某發(fā)生交通事故意外，事故發(fā)生后,原告被送往興安盟人民醫(yī)院、齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院、齊齊哈爾市第一醫(yī)院進行住院治療。經(jīng)診斷確診為“復合外傷、右股骨粗隆間骨折、鼻開放性損傷等”,共計花費醫(yī)療費36,057.20元。后經(jīng)齊齊哈爾市第一醫(yī)院司法鑒定所出具司法鑒定意見認定，原告宋某某所受損傷評定為傷殘十級。上述事實，有原告提交的上述證據(jù)和當事人的陳述意見在案佐證。本院認為，宋某某作為被保險人在中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司投保了該公司的“國壽綠洲團體意外傷害保險（B型，2013版）、國壽附加綠洲意外費用補償團體醫(yī)療保險”。中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司為其簽發(fā)保險單，雙方之間的保險合同成立，雙方均應當按照誠實信用原則及合同約定履行相應的義務。保險事故發(fā)生后，中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司應全面履行給付相應保險賠償金的義務，原告宋某某作為被保險人在保險期間內發(fā)生了保險事故，被告應按合同約定給付保險金。被告未能提供證據(jù)證明承保過程中，已經(jīng)就保險責任條款及《人身保險傷殘評定（行業(yè)標準）》的內容履行了向被保險人進行提示及明確說明的義務，且該保險合同采用的是被告人壽保險齊分公司提供的格式條款，其中保險責任中對于按《人身保險傷殘評定（行業(yè)標準）》內容評定“殘疾”并按其比例乘以保險金額的約定可能產(chǎn)生部分或絕對的免除保險人應盡保險責任的效果，排除了部分被保險人獲得意外傷害保險金的權利,對被保險人獲得意外傷害保險金的數(shù)額和范圍進行了限制，在性質上亦屬于免除保險人責任條款，應屬于被告必須明確說明否則不發(fā)生效力的條款范疇，由于宋某某的傷殘等級系根據(jù)國家相關法律機構審議通過適用的《道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》評定的，而在人壽保險齊分公司提供的格式化保險條款中的《人身保險傷殘評定（行業(yè)標準）》系保險行業(yè)的行業(yè)標準，其效力不及于《道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》。保險公司不能提供充分的證據(jù)證明其已就《人身保險傷殘評定（行業(yè)標準）》內容向投保人及被保險人履行了明確的說明及告知，亦未在明顯位置做出足以引起投保人注意的提示。因此，對于本案所涉因意外導致傷殘的保險金，須按《人身保險傷殘評定（行業(yè)標準）》的比例給付的條款約定應認定為無效條款，保險公司存在過錯，保險公司不能免去給付保險金的責任。關于宋某某已經(jīng)從第三方獲得的利益是否應適用損失補償原則，本院認為,原告所投保保險系人身意外傷害保險，人的生命和健康是難以用價值來衡量的，法律規(guī)定對人身保險可以重復投保，也允許權利人得到多份保險金。原告宋某某所投保險種屬于人身保險，是典型的第三人利益合同，即簽訂人身保險合同的目的是投保人為了確保自身或其他具有保險利益的人的身體或壽命在出現(xiàn)保險合同所約定的傷亡時能及時得到賠償以彌補其經(jīng)濟或精神損失，其法律性質是射幸合同，其權利具有期待性，作為人身保險的意外傷害保險不適用損失補償原則，保險人不能以第三人已經(jīng)給予賠償為由拒絕保險理賠。因此被告保險公司對于其責任范圍內發(fā)生的保險事故，在既沒有法律依據(jù)又沒有合同依據(jù)的情況下，應當依法賠償。因此被告人壽保險齊分公司應當在意外傷害保險金40,000.00元的范圍內對原告宋某某進行理賠。原告宋某某因意外傷害支出的醫(yī)療費為36,057.20元,已超出意外醫(yī)療保險金額5,000.00元/份限額，故被告人壽保險齊分公司對原告支出醫(yī)療費在5,000.00元元限額內進行賠償。因本案各方當事人對于保險合同中保險責任的效力問題爭議較大，無法通過協(xié)商或者調解的方式予以解決，因此只能通過訴訟程序解決，故本案的訴訟費用非因原告的過錯而產(chǎn)生，不應由原告負擔，應按照法律規(guī)定由敗訴方即被告中國人壽保險齊分公司承擔。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第十九條、《訴訟費用交納辦法》第二十九條第一款之規(guī)定，判決如下：被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司自本判決生效之日起十日內一次性給付原告宋某某國壽綠洲團體意外傷害保險（B型）殘疾賠償金40,000.00元、國壽綠洲意外費用補償團體醫(yī)療保險金5,000.00元，合計45,000.00元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。本案受理費925.00元，由被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司負擔。如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于齊齊哈爾市中級人民法院。