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原告周某某訴被告新華人壽保險股份有限公司運城中心支公司保險合同糾紛一審民事判決書

2021-07-09 塵埃 評論0

原告:周某某,女,住新絳縣古交鎮(zhèn)。
委托訴訟代理人:席金堂,山西泰同律師事務所律師。
被告:新華人壽保險股份有限公司運城中心支公司,住所地:山西省運城市鹽湖區(qū)人民南路1001號晉陜豫金融中心3層302、15層、16層。
負責人:李云飛,經理。
委托訴訟代理人:楊娜娜,女,系公司員工。
委托訴訟代理人:高杰,男,系公司員工。

原告周某某訴被告新華人壽保險股份有限公司運城中心支公司(以下簡稱新華人壽運城中支)保險合同糾紛一案,本院于2018年2月2日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告周某某的委托訴訟代理人席金堂、被告新華人壽運城中支的委托訴訟代理人楊娜娜、高杰到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
周某某向本院提出訴訟請求:判令被告在幸福家庭意外傷害、意外傷害醫(yī)療保險金額內賠償原告各項費用3.3萬元。事實與理由:2017年7月16日11時左右,原告周某某騎新日牌二輪電動自行車沿國道108線自東向西行駛至新絳縣橋西村村口處時,與同方向在前停駛的張林虎駕駛的晉MXXXX號雪佛蘭牌微型轎車在起步拐彎行駛過程中相撞肇事,造成雙方車輛不同程度損壞,原告周某某受傷住院,形成傷人道路交通事故。事故發(fā)生后,原告被送往新絳縣人民醫(yī)院住院治療,花費了醫(yī)療費若干。2016年11月1日,原告在被告處投保《幸福家庭A》保險一份,原告為此訴至本院。
新華人壽運城中支辯稱:1、原告的意外傷殘程度等級未達到合同約定所附《人身保險傷殘評定標準(行業(yè)標準)》所列傷殘程度,被告不應承擔給付意外傷害殘疾保險金責任;2、原告因交通事故產生醫(yī)療費用,涉及其他途徑(第三方)醫(yī)療費用補償或賠償,根據(jù)條款約定,應在其他途徑賠付完成后,被告對剩余余額進行賠償。周某某應獲得的賠償金數(shù)額為:意外傷殘的賠償金是保額30000元乘以十級傷殘對應的給付比例10%,為3000元。意外醫(yī)療保險金基本保額為3000元,如原告未通過其他途徑獲得賠償,我公司最高可賠付3000元,但原告應提交相應的醫(yī)療費票據(jù)原件。
本院經審理認定事實如下:2016年11月1日,原告周某某的兒子薛維軍在被告新華人壽運城中支投?!缎腋<彝》保險,并交納保險費200元。合同約定:被保險人為薛維軍、張紅葉、薛甲泉、周某某,保險期間2016年11月4日零時起至2017年11月3日二十四時止。保險單載明銷售人員為翟翠榮。
《幸福家庭A》責任說明:意外傷害殘疾保險金額3萬元,意外傷害醫(yī)療保險金額0.3萬元,本說明未盡事宜,以新華人壽保險股份有限公司《華平團體意外傷害保險》、《附加華豐A款意外傷害團體醫(yī)療保險》條款為準。
2017年7月16日11時左右,原告周某某騎“新日”牌二輪電動自行車沿國道108線自東向西行駛至新絳縣橋西村村口處時,與同方向在前停駛的張林虎駕駛的晉MXXXX號“雪佛蘭”牌微型轎車在起步拐彎行駛過程中相撞發(fā)生交通事故,造成雙方車輛不同程度損壞,原告受傷。原告受傷后被送往新絳縣人民醫(yī)院治療,被診斷為:右橈骨中段骨折;右尺骨莖突骨折等,支付醫(yī)療費5168.27元。2017年10月17日,原告將與其發(fā)生事故的張林虎及為張林虎車輛承保交強險的紫金財產保險股份有限公司運城中心支公司訴至本院。在該案審理過程中,經原告申請,運城市中級人民法院委托,芮城司法鑒定中心對原告的殘疾程度、護理期、誤工期、營養(yǎng)期做出了司法鑒定,鑒定意見為:“周某某殘疾程度十級,護理期60天、誤工期90天、營養(yǎng)期60天。”本院于2017年12月29日作出(2017)晉0825民初1220號民事調解書:“紫金財產保險股份有限公司運城中心支公司賠償周某某各項損失43000元。”

本院認為,薛維軍為原告周某某等人在被告處投?!缎腋<彝》保險,系雙方當事人真實意思表示,且不違反法律、法規(guī)的禁止性規(guī)定,應認定有效。投保人薛維軍依約向被告繳納了保險費,被保險人周某某在保險期間發(fā)生交通事故經鑒定構成十級傷殘,并支付醫(yī)療費5168.27元,現(xiàn)周某某要求被告予以理賠,本院予以支持?!缎腋<彝》保險所附《華平團體意外傷害保險》載明的“按照傷殘等級相對應給付比例賠償意外傷害殘疾保險金”及《附加華豐A款意外傷害團體醫(yī)療保險》載明的“扣除其他途徑獲得補償或賠償金額及本合同約定的免賠額后,對余額按本合同約定的賠付比例給付意外傷害醫(yī)療保險金”的條款均屬于減輕保險人責任的條款,被告作為保險人對該條款的內容應以書面或口頭形式向投保人作出提示和明確說明,否則該條款對投保人不產生效力,被告未舉證證明其已履行了上述義務,故應認定該免責條款不產生效力,且原告實際支出的醫(yī)療費已超出意外傷害醫(yī)療保險金限額,據(jù)此被告應當按照《幸福家庭A》保險的約定賠付原告意外傷害殘疾賠償金30000元及意外傷害醫(yī)療保險金3000元。
綜上所述,依照《中華人民共和國合同法》第三十九條、第六十條、《中華人民共和國保險法》第十七條、第三十一條及《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》第九條第一款、第十三條的規(guī)定,判決如下:

被告新華人壽保險股份有限公司運城中心支公司賠付原告周某某意外傷害殘疾保險金30000元,意外傷害醫(yī)療保險金3000元,合計33000元,限自本判決發(fā)生法律效力之日起十日內履行完畢。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費626元,減半收取313元,由被告負擔。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內,向本院提交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于山西省運城市中級人民法院。

審判員 劉琦琳

書記員: 姚文笑

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