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原告吳某、張某某與被告民生人壽保險股份有限公司河北分公司人身保險合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告吳某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,農(nóng)民,住遷安市馬蘭莊鎮(zhèn)。
原告張某某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,農(nóng)民,住遷安市馬蘭莊鎮(zhèn)。
二原告共同委托代理人劉桂杰,河北弘丹律師事務(wù)所律師,特別授權(quán)。
被告民生人壽保險股份有限公司河北分公司,住所地石家莊市,組織機構(gòu)代碼證號XXXXXXXX-X。
法定代表人安松,任總經(jīng)理。
委托代理人張強,河北唯實律師事務(wù)所律師,特別授權(quán)。

原告吳某、張某某與被告民生人壽保險股份有限公司河北分公司人身保險合同糾紛一案,本院受理后,依法組成合議庭,公開開庭進行了審理。原告吳某、張某某的共同委托代理人劉桂杰,被告民生人壽保險股份有限公司河北分公司的委托代理人張強已到庭參加訴訟。本案現(xiàn)己審理終結(jié)。
原告訴稱,原告之間系夫妻關(guān)系。2008年4月18日,原告張某某以其丈夫吳某為被保險人與被告簽訂了人壽保險合同一份,保險單號為XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX,投保險種為民生人壽長泰兩全保險(分紅型)和民生附加提前給付重大疾病保險,其中民生附加提前給付重大疾病保險的保險金額為10萬元整,保險期間為30年,自2008年4月22日零時起算。原告簽訂合同后,按照保險合同約定每年繳付保費5170元,至今為止原告已經(jīng)支付5年的保費,即自2008年4月18日至2013年4月21日的保費共計25850元。
2012年1月28日,原告吳某經(jīng)遷安市燕山醫(yī)院診斷為肺炎和主動脈夾層動脈瘤,住院治療4天,開支醫(yī)藥費5166.8元(具體包括門診急救費332元、醫(yī)療費4834.8元),后因病情嚴重,于2012年2月2日轉(zhuǎn)往中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院住院治療,經(jīng)中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院確診為假性動脈瘤(胸主動脈)和高血壓病,住院治療共計11天,開支醫(yī)療費144922.3元(其中包括急救費4086.71元,醫(yī)療費140835.59元),上述醫(yī)藥費合計150089.1元。
因原告在被告處投保重大疾病險種,且保險事故發(fā)生后提交了相應(yīng)的理賠文件,但被告在2012年5月18日以原告吳某所得疾病不屬于保險合同約定的四十種重大疾病中所列的疾病為由拒絕理賠。故在原被告雙方協(xié)商無果的情況,特起訴至人民法院要求被告給付原告保險金10萬元整。
被告辯稱,被保險人所患疾病不屬于我公司承保的重大疾病,故我公司不應(yīng)當承擔保險責任。
經(jīng)審理查明,2008年4月18日,原告張某某以其丈夫吳某為被保險人在被告民生人壽保險股份有限公司河北分公司處投保了人身保險合同。險種包括民生長泰兩全保險(分紅型),保險金額為100000元;民生附加提前給付重大疾病保險,保險金額為100000元。合同約定“被保險人于合同生效(或復效)之日起一年后至合同期滿罹患本附加合同約定的重大疾病,本公司按照主險合同保險金額給付重大疾病保險金,本附加合同效力終止,主險合同效力同時終止;重大疾病保險金受益人為被保險人本人;主動脈手術(shù):指為治療主動脈疾病,實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術(shù)。主動脈指胸主動脈和腹主動脈,不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管;主動脈夾層瘤:是指主動脈壁在受到某些病理因素的破壞后,高速、高壓的主動脈血流將其內(nèi)膜撕裂,以致主動脈內(nèi)的血流通過主動脈內(nèi)膜的破裂口進入主動脈內(nèi)壁而形成血腫。被保險人需通過電腦斷層掃描(CT)、磁共振掃描(MRI)、磁共振血管檢驗法(MRA)或血管掃描等檢查,并須經(jīng)本公司指定或認可的醫(yī)療機構(gòu)的心血管??漆t(yī)師確診......”。保險期間為30年,自2008年4月22日零時起算。2012年6月18日,原告張某某交納保費至5期。
又查明,2012年1月28日,原告吳某因病至遷安燕山醫(yī)院入院治療,病情經(jīng)遷安燕山醫(yī)院診斷為“肺炎、主動脈夾層動脈瘤”,開支醫(yī)藥費5166.8元。2012年2月2日,原告吳某轉(zhuǎn)院至中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院治療,病情經(jīng)中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院診斷為“急性主動脈綜合征、主動脈壁間血腫、假性動脈瘤、高血壓病、膽囊切除術(shù)后”。2012年6月4日,中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院出具診斷證明一份,原告病情診斷為“假性動脈瘤,患者CT影像學診斷為較大穿通性潰瘍,術(shù)中造影診斷為主動脈假性動脈瘤明確,該疾患為主動脈不典型夾層的一種,歸類于主動脈夾層,急性主動脈綜合征,癥狀及風險予以主動脈夾層類似”。原告于中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院開支醫(yī)療費144922.3元。原告開支醫(yī)療費共計150089.1元。原告為治療動脈瘤花費的醫(yī)藥費經(jīng)遷安市醫(yī)療保險基金管理中心報銷27427元。
上述事實有原被告陳述、保險合同、遷安燕山醫(yī)院診斷證明、病歷、用藥明細、醫(yī)療費票據(jù)、中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院診斷證明、病歷、用藥明細、醫(yī)藥費票據(jù)、續(xù)期保險費銀行劃扣成功通知單復印件、理賠不予立案通知書、遷安市醫(yī)療保險基金管理中心醫(yī)療費用報銷憑證等證據(jù)予以證實。

本院認為,原告張某某與被告簽訂的人身保險合同,系雙方的真實意思表示,合法有效,本院依法予以確認。被告應(yīng)當依照法律規(guī)定和合同的約定,對原告理賠。被告主張原告所患疾病及相關(guān)治療不屬于保險責任范圍,未向法庭提供相關(guān)證據(jù),雖申請對原告吳某病情是否屬于附加提前給付重大疾病保險條款的主動脈夾層瘤疾病進行鑒定,但在法院指定的期限內(nèi),無正當理由未預(yù)交鑒定費用,故對被告的主張本院不予支持。法律規(guī)定,采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同,保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的,應(yīng)當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或仲裁機構(gòu)應(yīng)當作出有利于被保險人和受益人的解釋。故應(yīng)對雙方合同有關(guān)“重大疾病”定義作通常解釋,并作出對被保險人有利的解釋。本案原告已提供證據(jù)證明所患“主動脈夾層瘤”疾病,為此也進行了相關(guān)治療,本院依法確定原告所患疾病屬于保險合同約定的重大疾病范圍。綜上,被告應(yīng)當給付原告吳某保險金100000元。依照《中華人民共和國保險法》第十二條、三十條,《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條、第二十五條之規(guī)定,判決如下:

被告民生人壽保險股份有限公司河北分公司給付原告吳某保險金100000元。本判決生效后七日內(nèi)履行。
案件受理費2403元,由被告民生人壽保險股份有限公司河北分公司承擔。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi)遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省唐山市中級人民法院。

審判長 任峻山
審判員 楊慶華
代理審判員 高鳳艷

書記員: 王澤臣

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