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原告侯某某與被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾中心支公司(下稱太平洋保險(xiǎn)公司)民事一審判決書(shū)

2021-06-09 塵埃 評(píng)論0

原告:侯士海,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,無(wú)職業(yè),住齊齊哈爾市龍江縣。委托訴訟代理人宋麗融,黑龍江百發(fā)律師事務(wù)所律師。被告:中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾中心支公司,住所地黑龍江齊齊哈爾市建華區(qū)卜奎大街西側(cè)00單元1層1號(hào),社會(huì)統(tǒng)一信用代碼91230200736901362E。負(fù)責(zé)人山泉,總經(jīng)理。委托訴訟代理人齊雁汀,黑龍江良治律師事務(wù)所律師。委托訴訟代理人戚雅彬,該公司員工。

原告侯某某與被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾中心支公司(下稱太平洋保險(xiǎn)公司)人身保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院立案后,依法適用普通程序,公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告侯士海的委托訴訟代理人宋麗融、被告太平洋保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人齊雁汀、戚雅彬均到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。侯士海向本院提出訴訟請(qǐng)求:請(qǐng)求判令被告太平洋保險(xiǎn)公司給付醫(yī)療保險(xiǎn)金3,000.00元、意外傷害殘疾保險(xiǎn)金50,000.00元;訴訟費(fèi)用由太平洋保險(xiǎn)公司承擔(dān)。事實(shí)和理由:2009年7月4日,侯士海在太平洋保險(xiǎn)公司投保了“綜合意外傷害保障計(jì)劃(B款)保障88”人身保險(xiǎn)合同,該保險(xiǎn)約定被保險(xiǎn)人意外醫(yī)療限額3,000.00元、意外傷害殘疾保險(xiǎn)金50,000.00元。被保險(xiǎn)人按約定日期每年支付了保險(xiǎn)費(fèi)。2014年6月25日20時(shí)5分,侯士海駕駛兩輪摩托車行駛至齊北公路68公里+96米處時(shí),與龍江縣居民喬博相撞,導(dǎo)致車輛損壞,侯士海受傷。侯士海傷后在龍江縣第一人民醫(yī)院住院治療55天,在齊齊哈爾第一機(jī)床廠醫(yī)院住院治療8天,花費(fèi)住院費(fèi)52,428.61元。侯士海傷情經(jīng)齊齊哈爾市安通司法鑒定中心鑒定,為十級(jí)傷殘。原告要求理賠,被告拒絕賠償。太平洋保險(xiǎn)公司辯稱,保險(xiǎn)事故發(fā)生后,原告并未到本公司理賠,因此本公司無(wú)法衡量原告?zhèn)槭欠駥儆诒kU(xiǎn)合同約定的殘疾保險(xiǎn)金范圍,原告在訴狀中稱其傷情鑒定為十級(jí)傷殘,該鑒定所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)不是保險(xiǎn)合同中約定的殘疾程度標(biāo)準(zhǔn),按照保險(xiǎn)合同約定的殘疾程度,將傷情劃為七個(gè)等級(jí),對(duì)第七個(gè)傷情按照保險(xiǎn)金額10%進(jìn)行理賠,因此本案中即使按照其傷情鑒定的十級(jí),該公司只給付殘疾保險(xiǎn)金5,000.00元,對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)金部分,根據(jù)合同約定采取補(bǔ)償性原則,如原告醫(yī)療費(fèi)未從其他途徑進(jìn)行賠償,在有相關(guān)票據(jù)支持的情況下同意給付醫(yī)療保險(xiǎn)金3,000.00元。原告為證明自己的訴訟請(qǐng)求,向法庭提供如下證據(jù):1、住院診斷、病歷、司法鑒定意見(jiàn)書(shū):證明原告因交通事故受傷,經(jīng)安通司法鑒定中心對(duì)傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定結(jié)果為傷殘十級(jí)。2、保險(xiǎn)合同,證實(shí)原告于2009年7月4日在被告處購(gòu)買了綜合意外傷害保障計(jì)劃(B款)保障88。3、醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)及用藥明細(xì),證實(shí)原告因交通事故住院期間的實(shí)際支出。4、交通道路事故認(rèn)定書(shū),證實(shí)原告于2014年在龍江縣發(fā)生交通事故致其受傷,侯士海無(wú)事故責(zé)任。被告對(duì)上述證據(jù)的真實(shí)性均無(wú)異議,但對(duì)賠償金額有異議,認(rèn)為傷殘賠償金應(yīng)按照合同約定賠付,另外候士海駕駛無(wú)牌照兩輪摩托車發(fā)生交通事故,根據(jù)意外傷害保險(xiǎn)99條款第4條被保險(xiǎn)人駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具造成身故殘疾人,保險(xiǎn)人不負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任。被告未向法庭提供證據(jù)。當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了上述證據(jù),本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了庭審質(zhì)證。對(duì)于當(dāng)事人無(wú)異議的證據(jù),本院予以確認(rèn)并在卷佐證。根據(jù)原、被告以上陳述及有效證據(jù),確認(rèn)以下事實(shí):2009年7月4日,侯士海在太平洋保險(xiǎn)公司投保了“金玉人生兩全保險(xiǎn)”“綜合意外傷害保障計(jì)劃(B款)保障88”人身保險(xiǎn)合同,投保人、被保險(xiǎn)人均為侯士海,保險(xiǎn)單號(hào)為050091EL7402701。該保險(xiǎn)合同約定被保險(xiǎn)人意外醫(yī)療限額為3,000.00元、意外傷害殘疾保險(xiǎn)金50,000.00元。被保險(xiǎn)人按約定日期每年支付了保險(xiǎn)費(fèi)。2014年6月25日20時(shí)5分,侯士海駕駛兩輪摩托車行駛至齊北公路68公里+96米處時(shí),與龍江縣居民喬博相撞,導(dǎo)致車輛損壞、侯士海受傷。侯士海傷后在龍江縣第一人民醫(yī)院住院治療55天,在齊齊哈爾第一機(jī)床廠醫(yī)院住院治療8天,花費(fèi)住院費(fèi)52,428.61元。侯士海傷情經(jīng)齊齊哈爾市安通司法鑒定中心鑒定,為十級(jí)傷殘。原告要求理賠,被告拒絕賠償。本院認(rèn)為,原告侯士海向太平洋保險(xiǎn)公司投保該公司的“綜合意外傷害保障計(jì)劃(B款)保障88”人身保險(xiǎn)合同,太平洋保險(xiǎn)公司為其簽發(fā)保單,雙方之間的保險(xiǎn)合同成立。雙方均應(yīng)按照誠(chéng)實(shí)信用原則及合同約定履行相應(yīng)義務(wù),合同簽訂后,原告按約定繳納保費(fèi)。侯士海駕駛兩輪摩托車發(fā)生交通事故受傷,符合保險(xiǎn)條款中關(guān)于意外傷害的定義,應(yīng)當(dāng)屬于保險(xiǎn)事故。由于侯士海的傷殘等級(jí)鑒定是具有鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)適用《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定的,而在太平洋保險(xiǎn)公司提供的格式化條款中的《人身保險(xiǎn)殘疾評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》系保險(xiǎn)行業(yè)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),其效力不及于《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》。對(duì)于被告提出的原告醫(yī)療費(fèi)如從其他途徑未獲得賠償,其公司才同意支付的意見(jiàn),被告未能提供有效證據(jù)證實(shí)對(duì)該格式化條款已經(jīng)對(duì)保險(xiǎn)人進(jìn)行了提示和明確說(shuō)明,合同內(nèi)容對(duì)此也并未約定,故對(duì)其責(zé)任范圍內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故,在既沒(méi)有法律依據(jù)又沒(méi)有合同依據(jù)的情況下,應(yīng)當(dāng)依法賠償。故對(duì)太平洋保險(xiǎn)公司的辯解意見(jiàn)不予支持。太平洋保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)履行給付相應(yīng)保險(xiǎn)賠償金的義務(wù)。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十一條、第十七條、第十九條、第二十三條的規(guī)定,判決如下:

被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾中心支公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)給付原告侯士海醫(yī)療保險(xiǎn)金3,000.00元、意外傷害殘疾保險(xiǎn)金50,000.00元,共計(jì)53,000.00元,被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾中心支公司如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1,125.00元,由被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾中心支公司負(fù)擔(dān)。如不服本判決,可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于齊齊哈爾市中級(jí)人民法院。

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