鑒定陳述書
各位專家：
廣西桂成律師事務所接受患者段某的家屬的委托，指派本人作為其與龍勝縣人民醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛一案的代理人。為了查清本案的事實，經(jīng)患方申請，龍勝各族自治縣人民法院委托桂林市華源司法鑒定所對本案進行醫(yī)療過錯司法鑒定。為了便于鑒定機構(gòu)的各位專家充分、客觀的了解本案的客觀事實?，F(xiàn)陳述人特根據(jù)本案的事實及相關法律、診療規(guī)范的規(guī)定，陳述如下：
一、本案的事實經(jīng)過
患者段某因劇烈頭痛、頭暈、嘔吐約六個小時后于2013年9月13日上午9：35到龍勝各族自治縣人民醫(yī)院掛號室排隊掛號，在9：45左右到達急診室，由急診科醫(yī)生陽某接診。陽某在詢問患者病情之后，即給患者開出了包括CT、心電圖、血常規(guī)等多項檢查單，要求患者先進行檢查，然后再采取醫(yī)療措施。之后，為了檢查，患者在家屬的陪同下在醫(yī)院大樓內(nèi)多次上下來回走動，期間，患者的頭痛、嘔吐等不斷加劇。在經(jīng)過一個多小時的排隊之后，終于在11：00左右可以做CT檢查，但是在檢查前，患者跟家屬講頭痛太厲害受不了。因此，家屬李某特回到急診室，找陽某醫(yī)生要求采取搶救措施，但是被其以需要檢查為由予以拒絕。隨后患者在11：08分做完CT掃描，但是之后患者的病情又再次加重，頭痛更厲害，并在檢查室門口嘔吐，而且全身出現(xiàn)了抽搐。為此，家屬李某再次到急診室要求采取搶救措施，但是還是被拒絕，家屬沒辦法，只得扶著患者繼續(xù)去排隊做心電圖檢查，最終患者于11：42在心電圖檢查時陷入昏迷。隨后，醫(yī)院雖然對患者采取救治措施，但是在家屬已經(jīng)簽字要求手術搶救的情況下，龍勝醫(yī)院直到14:05患者停止自主呼吸前，均沒有進行手術搶救，并要求家屬辦理出院。14:30家屬辦理出院手續(xù)，患者帶著呼吸機出院，到家拔除氣管導管后心臟快速停止，即正式死亡。
二、基于以上事實，陳述人認為院方在患者段某的就診過程當中存在嚴重的過錯、過失。具體如下：
1、沒有針對性的安排患者進行檢查，過度檢查違反法律規(guī)定。
首先，根據(jù)《高血壓腦出血臨床路徑(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]100號)》的規(guī)定的診斷依據(jù)1.病史：明確的高血壓病史和急性顱內(nèi)壓增高癥狀，常出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴重患者可出現(xiàn)意識障礙。而患者段某的癥狀也是劇烈頭痛、頭暈及嘔吐等，完全符合腦出血的典型癥狀。基于此，陳述人相信作為一個有經(jīng)驗的急診醫(yī)生，是完全可以初步診斷患有腦出血的可能，并應在此基礎上采取適當?shù)膽敶胧苊庋诱`救治時機。
其次，根據(jù)《高血壓腦出血臨床路徑》規(guī)定的診斷依據(jù)3.輔助檢查：(1)頭顱CT掃描：高血壓腦出血的首選檢查，明確出血部位和體積，血腫呈高密度影。同時根據(jù)《中國急性腦出血治療指南推薦意見》的急診室診斷及處理推薦意見：疑似卒中(腦出血即為卒中的一種)患者應盡快行頭顱CT或MRI檢查，區(qū)別出血和缺血(Ⅰ級推薦，A級證據(jù));建議對疑似卒中患者進行快速診斷，盡快收入神經(jīng)?？撇》炕蛏窠?jīng)監(jiān)護病房(NICU)(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。根據(jù)上述的規(guī)定，陳述人認為針對患者的病癥，院方應當在第一時間安排患者進行頭顱CT掃描，以確診是否存在腦出血，其他的后續(xù)檢查應當在此之后再進行，但是急診醫(yī)生陽某卻給患者開出了一系列的檢查單，而且不分輕急緩重，過度檢查，延誤了確診時間及寶貴的搶救時間。導致患者在將近兩個小時內(nèi)都未能檢查完畢，最終釀成了在檢查臺上昏迷的悲劇。由此可見，急診醫(yī)生對患者的病情的處理是不符合醫(yī)學常規(guī)的，也是違反法律規(guī)定的。
2、沒有盡到應有的謹慎和注意義務。
根據(jù)醫(yī)學常識，腦出血患者應當盡量保持安靜，不能隨便活動或者搬動。如上所述，陳述人認為急診醫(yī)生陽某初步診斷時就可能已經(jīng)診斷出患者存在腦出血，但是其卻沒有采取任何的應對措施，既沒有提供活動床，也沒有囑咐患者及家屬，導致患者為了檢查不得不在門診大樓內(nèi)上下來回走動，這無疑是加速腦出血的發(fā)生及出血量的增加。此外，在家屬兩次要求反映病情加重，要求采取搶救措施的情況下，仍然沒有對患者進行進一步觀察，放任患者的病情發(fā)展而無動于衷，沒有盡到作為專業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)醫(yī)護人員應有的謹慎及注意義務。
3、沒有履行告知義務。
首先，如上所述，陳述人認為急診醫(yī)生陽某初步診斷時就可能已經(jīng)診斷出患者存在腦出血，但是其并沒有告知患者或者家屬，而是一味的給患者安排了大量的、過度的檢查。其次，CT檢查醫(yī)生在檢查出患者腦出血之后，沒有及時向患者及家屬提供檢查報告單或者及時告知檢查的結(jié)果，也沒有通知急診醫(yī)生，導致患者未能得到及時的救治。需要特別說明的是，患者的CT檢查報告單是家屬在出事之后，于2013年9月16日通過熟人才拿到。
4、沒有及時采取搶救措施。
首先，患者在CT檢查之前即頭痛突然加重，劇痛難忍，為此，家屬李某曾去急診室要求陽某醫(yī)生采取搶救措施，但是被拒絕(這一點當天在做檢查的楊某可以予以證實)。在CT掃描完成之后，患者的病情再次加重，并且在檢查室嘔吐，家屬再次到急診室要求搶救，還是被拒絕。其次，在患者陷入昏迷之后，家屬已經(jīng)簽字同意要求進行手術，但是院方直至當日14：25患者停止自主呼吸之前，都沒有進行手術，而是在患者停止自主呼吸后，要求患者出院。由此可見，患者9:35到達醫(yī)院掛號直至14:25停止自主呼吸出院之間長達五個小時的時間內(nèi)，除去檢查，院方始終就未采取任何有效的搶救措施。
5、院方管理不規(guī)范，導致患者檢查時間過長。
首先，根據(jù)《醫(yī)院管理評價指南》(2008年版)的規(guī)定，醫(yī)院應當建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種(創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等)急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。但是院方并沒有按照規(guī)定建立相應的急診服務流程與規(guī)范，陳述人認為這正是患者等待檢查時間過久，延誤及時確診的根本原因。其次，參考《單病種質(zhì)量管理——缺血性卒中/腦梗死》S-1.3的規(guī)定“45分鐘內(nèi)完成頭顱CT、實驗室檢查(血常規(guī)。急診生化、凝血功能檢查)、心電圖等項檢查”。該規(guī)定的設置理由是：1、對每一位卒中病人要求醫(yī)囑下達后的45分鐘內(nèi)獲得醫(yī)療技術科室“急診檢查(頭顱CT、實驗室檢查、心電圖)”的全部信息。2、除非有其他原因不能檢查或患者條件不允許搬動，所有疑為卒中的患者都應盡快進行頭部影像學(CT/MRI)檢查，觀察有無腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。由此可見，相關管理規(guī)定，對于卒中首先檢查什么?檢查什么項目?檢查完成的時間是多久?都是有明確的規(guī)定的。但院方疏于管理，即沒有按照規(guī)定急診制定服務流程與規(guī)范，也沒有對急診醫(yī)生進行規(guī)范管理，導致患者過度檢查，貽誤時機，釀成悲劇。
6、院方存在偽造、隱瞞病歷資料的事實。
首先，院方至今未提供急診的門診病歷。其次，院方提交的《住院病人須知》、《預防患者跌倒/墜床告知書》、《醫(yī)患溝通記錄表》、《手術同意書》、《病危病重通知書》、《醫(yī)患雙向承諾書》等均為院方偽造。第三，患者家屬簽字要求手術的《手術同意書》有患者的親筆簽字，并按捺了指印，但是院方隱匿沒有向法院提供，也沒有向患者家屬提供。
7、在患者昏迷后，院方的診療護理措施不當。
(1)、在沒有確認患者顱內(nèi)是否繼續(xù)出血的情況下，使用甘露醇，違反診療規(guī)范。本案當中，患者在11:08分經(jīng)掃描顯示腦出血，之后頭痛加劇、并發(fā)生嚴重的嘔吐，并在11:45左右陷入昏迷，說明患者的病情在加重，腦出血在增加。但是院方在沒有進入一步復查患者顱內(nèi)是否繼續(xù)出血的情況下，草率使用甘露醇，違反診療規(guī)范。因為顱內(nèi)活動性出血是禁用甘露醇的，這在甘露醇的說明書及相應的藥理說明當中是有明確規(guī)定的。
(2)、沒有及時注射止血藥。根據(jù)《臨時醫(yī)囑記錄單》顯示下達注射用白眉蛇毒血凝酶的醫(yī)囑時間為12：22，但是執(zhí)行醫(yī)囑的時間卻為14：10兩者相差了1小時48分，而此時患者已經(jīng)喪失了自主呼吸，嚴重后果已經(jīng)釀成，于事無補。但是血凝酶的使用，也正好說明患者顱內(nèi)繼續(xù)出血，也間接說明了院方使用甘露醇違反診療規(guī)范及常規(guī)。
綜上，陳述人認為，院方在患者就診當中，存在過度檢查、不盡謹慎的注意和告知義務及管理不規(guī)范等一系列的連環(huán)過錯、過失，導致患者在檢查過程當中就陷入昏迷，延誤了確診及搶救時機。在患者陷入昏迷后，又存在偽造、隱匿病歷資料及搶救措施不當?shù)冗^錯，終至釀成患者死亡的嚴重損害后果?；诖?，陳述人認為院方上述過錯、過失與跟患者段某的死亡之間存在直接因果關系，故院方應當對段世香的死亡承擔全部責任。
當然，院方或者會以沒有經(jīng)過檢查，不能確診患者是否腦出血為由抗辯。但是陳述人認為：腦出血的的兇險性是世人皆知，更何況專業(yè)的急診醫(yī)生，因此，接診醫(yī)生在接診時，即便不能100%確認患者是否腦出血，但是如果其盡到了謹慎的注意義務，哪怕就是懷疑患者具有1%的腦出血的可能性，都應當高度注意，采取合理的應對措施，按照診療規(guī)范及醫(yī)學常規(guī)等，盡快安排患者進行CT檢查，盡快確診。但是本案當中，接診醫(yī)生陽某很顯然其并沒有這么做，沒有對生命給予足夠的尊重，毫無醫(yī)德。如院方堅持認為沒有經(jīng)過陽志平醫(yī)生開出的那一系列檢查，無法診斷出患者是腦出血，那么患方強烈要求院方出示陽志平醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格證，以由各位專家評判其是否具有急診接診的資格。
至于院方主張是患方要求全面檢查，陳述人認為這是一種事后推卸責任的說辭。首先，患者在頭痛、頭暈及嘔吐難忍的情況下，不可能要求全面檢查，況且，其也不見得能夠理解全面檢查的范圍。其次，急診醫(yī)生作為專業(yè)的救治人員，即便是在患方要求全面檢查的情況下，也應該知道輕重緩急，因病施治，有的放矢。第三，從患方兩次要求急診醫(yī)生采取搶救措施，被拒絕的事實可以佐證，是醫(yī)方主動安排的檢查。否則，如是患方要求的檢查，急診醫(yī)生完全沒必要堅持一定要全部檢查完畢才采取救治措施。
以上是陳述人對本案事實的初步的陳述及分析，分析或有不當，但事實卻是客觀的、真實的。基于此，陳述人認為，醫(yī)學是非常嚴謹?shù)目茖W，對醫(yī)療行為的評價應當嚴謹、客觀、公正。因此，希望各位專家，能客觀地指出本案中院方過錯、過失及不足，給患方一個公正的鑒定結(jié)論，以維護患方的合法權(quán)益。同時也有利于促使醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員自我糾錯，促進醫(yī)療服務水平的提高。
最后順祝專家們，身體健康、工作順利、家庭幸福!
謝謝!
陳述人：廣西桂成律師事務所
陳祖權(quán)律師
20 年 月 日
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