醫(yī)療過錯鑒定申請書
申請人：姓名，性別，職業(yè)，住址，身份證號碼，聯(lián)系電話
代理人：姓名，職業(yè)(律師寫明事務(wù)所)，住址，聯(lián)系電話
申請事項
一.請求鑒定XXXX醫(yī)院醫(yī)療行為是否存在過錯，如存在過錯請確定因果關(guān)系和參與度;
二.請求對患者傷殘等級進行鑒定;
三.請求對患者繼續(xù)治療康復(fù)所需費用進行鑒定;
四.請求鑒定患者是否需要營養(yǎng)治療及費用;
五.請求鑒定患者的護理依賴程度、護理人數(shù)、護理期限;
六.請求鑒定患者誤工損失日;
七.請求鑒定患者需要的殘疾輔助器具費用。
事實與理由
申請人(患者)因右腿骨折術(shù)后1年到XXXX醫(yī)院進行康復(fù)治療。但是卻在入院后第10天,突然造成右腿股骨暴裂性骨折的嚴(yán)重后果。致使申請人(患者)右下肢完全癱瘓，生活不能自理。
今為維護申請人(患者)合法權(quán)益，特請求人民法院委托司法鑒定，請予準(zhǔn)許。
此致
**市**區(qū)人民法院
申請人：
年 月 日
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