上訴人暨被上訴人（一審原告）左東光。
上訴人暨被上訴人（一審原告）陳俊霞（左東光之妻）。
上訴人暨被上訴人（一審被告）黃石市中心醫(yī)院，住所地黃石市黃石港區(qū)天津路141號。
法定代表人張杰，院長。
委托代理人李軒，湖北太圣律師事務所律師。
委托代理人李開為，黃石市中心醫(yī)院兒科主任。

上訴人暨被上訴人左東光、陳俊霞因××黃石市中心醫(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服黃石市黃石港區(qū)人民法院（2012）鄂黃石港勝民初字第00136號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭公開開庭審理了本案。左東光、陳俊霞以及黃石市中心醫(yī)院委托代理人李軒、李開為到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
一審判決認定：2012年3月20日零時19分許，左東光、陳俊霞之子左鵬宇因腹瀉被送往黃石市中心醫(yī)院兒科急救。經(jīng)醫(yī)生檢查，體檢結果為“神志不清，雙眼凝視，面肌抽動，前囟緊張，不凹陷，呼吸急促55次／分，心率快，HR160次／分，心前區(qū)可聽見Ⅲ／r2級雜音（收縮期），雙肺有痰鳴音少許，腹部軟，無包塊”等。初步診斷為“1、腹瀉原因待查；①急性腸炎；②中毒性細菌性痢疾待排；2、××；3、先天性心臟病待排。2012年3月21日零時20分至40分之間，醫(yī)生開具處方，并對患兒進行輸液。因患兒出現(xiàn)高燒抽搐現(xiàn)象，醫(yī)生還開具精神藥品專用處方，醫(yī)囑為：地西泮5mg靜滴st，而急診記錄中顯示護士對患兒靜滴3mg地西泮，此后患兒一直昏睡。3月21日1時，護士辦理交班手續(xù)，由護士周娜值班，4時40分許，護士在驗單過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)生出具處方中氯化鈉××氯化鉀用量錯誤，及時提示醫(yī)生進行改正。4時50分，護士遵醫(yī)囑注射GS、阿奇霉素等藥物。5時30分許，患兒開始出現(xiàn)抽搐，四肢強直，呼吸急促癥狀，醫(yī)囑注射魯米那50mg。5時40分，患兒出現(xiàn)呼吸急促，全身抽搐，并出現(xiàn)口唇紫紺癥狀，護士注射腎上腺素并進行托背式呼吸、胸外心臟按壓。5時50分，患兒呼吸微弱，遵醫(yī)囑注射鹽酸洛貝林。6時16分，患兒無自主呼吸，心電圖呈一條直線，搶救無效死亡，歿年7個月?；純核劳龊螅髺|光、陳俊霞當時并未提出異議，而是自行處理患兒尸體，黃石市中心醫(yī)院也未告知左東光、陳俊霞如對患兒死亡原因有異議可以要求尸檢。當日7時許，因急診箱中的地西泮在之前對左鵬宇及其他患兒的搶救中已用完，為保證急診科用藥及時，醫(yī)生以患兒左鵬宇的名義出具0005969號精神藥品專用處方，開出三支地西泮注射液，并由護工交費領藥，補充至兒科急診箱中。3月21日8時，護士長利莉上班后，因醫(yī)生在急救過程中并未開具甘露醇，護士也未對患兒注射甘露醇，遂自行在急診病人搶救記錄2時03分一欄中添加“甘露醇40”字樣。3月21日，左東光、陳俊霞因?qū)純鹤簌i宇的死亡原因產(chǎn)生質(zhì)疑，要求黃石市中心醫(yī)院答復患兒左鵬宇的死亡原因，3月22日11時許，雙方因此發(fā)生爭執(zhí)并報警，發(fā)生爭執(zhí)后，黃石市中心醫(yī)院仍未告知左東光、陳俊霞如對患兒死因有爭議，有申請尸檢的權利。同日，黃石市中心醫(yī)院對患兒左鵬宇的醫(yī)療過程進行答復，左東光、陳俊霞認為答復不實，訴至法院。在審理過程中，左東光、陳俊霞提出醫(yī)療損害鑒定，但因雙方對于病歷真?zhèn)渭盎純核酪虼嬖跔幾h，故鑒定機構退回鑒定申請。左東光、陳俊霞為搶救患兒支付門診醫(yī)療費399.09元。
一審判決認為：醫(yī)療損害侵權有四個構成要件，即醫(yī)患關系的建立、損害結果的發(fā)生、醫(yī)療機構的診療行為存在過錯、診療過錯××損害結果之間有因果關系。在本案中，當事人雙方就患兒左鵬宇于2012年3月20日因腹瀉被送至黃石市中心醫(yī)院兒科搶救無效死亡的事實均無異議，故認定雙方醫(yī)患關系已經(jīng)建立，并已發(fā)生損害后果。黃石市中心醫(yī)院在搶救患兒左鵬宇的過程中，并未使用對于救治小兒發(fā)燒所引起的腦水腫有一定療效的藥物甘露醇，卻在事后由并未參××搶救過程的護士長補充填寫于《急救病人搶救記錄》，其行為已經(jīng)構成擅自添加病歷記載，故推定黃石市中心醫(yī)院在診療行為中存在過錯。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第十八條的規(guī)定：患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢。在雙方已經(jīng)對患兒死因發(fā)生爭議情況下，黃石市中心醫(yī)院未在48小時內(nèi)及時告知左東光、陳俊霞有申請尸檢的權利?，F(xiàn)已無法對患兒進行尸檢，且無法確定死因，雖然依據(jù)相關規(guī)定患者應對診療活動××損害后果之間存在因果關系承擔舉證責任，但因黃石市中心醫(yī)院擅自添加病歷記載的行為導致左東光、陳俊霞對于病歷資料的真實性提出異議而無法進行醫(yī)療損害鑒定，故左東光、陳俊霞已經(jīng)盡到舉證責任，此時對于因果關系的舉證責任應由黃石市中心醫(yī)院承擔，而黃石市中心醫(yī)院并無證據(jù)證明其診療行為××患兒死亡之間不存在因果關系，故黃石市中心醫(yī)院應當承擔相應的不利后果。對于黃石市中心醫(yī)院的侵權行為對患兒左鵬宇死亡應當承擔的責任比例問題，患××被送至黃石市中心醫(yī)院兒科急救，其就診前患有21-三體綜合癥。該病為基因性疾病，主要表現(xiàn)為有××，其次就是消化道畸形，智力低下、特殊面容，特別是免疫功能低下，易患××。結合患××外在表現(xiàn)為腹瀉、發(fā)燒，故認定患××××其死亡結果之間存在相應的因果關系。結合庭審中查明的事實及雙方所舉證據(jù)，認定黃石市中心醫(yī)院對于患兒死亡的結果應承擔50%的民事賠償責任。患兒左鵬宇為城鎮(zhèn)居民，參照《湖北省道路交通事故損害賠償標準》，其死亡賠償金為22906元×20年＝458120元；其喪葬費為38720÷12×6＝19360元；其醫(yī)療費為399.09元，但原告僅主張398.84元，故本院予以支持，以上費用合計477878.84元。黃石市中心醫(yī)院承擔50%的民事賠償責任，計238939.42元。因患兒左鵬宇的死亡，給左東光、陳俊霞的內(nèi)心造成難以彌合的痛苦，故酌情對左東光、陳俊霞要求賠償精神損害撫慰金20000元的訴訟請求予以支持。綜上所述，黃石市中心醫(yī)院應賠償左東光、陳俊霞經(jīng)濟損失合計258939.42元。依據(jù)《中華人民共和國民法通則》第九十八條、《中華人民共和國侵權責任法》第六條、第十六條、第二十二條、第五十四條、第五十七條、第五十八條第（三）項、《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》第八條第二款、第十條、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條、第二十七條、第二十九條、《醫(yī)療事故處理條例》第十八條之規(guī)定，判決：一、黃石市中心醫(yī)院于判決生效后十日內(nèi)賠償左東光、陳俊霞各項經(jīng)濟損失合計258939.42元；二、駁回左東光、陳俊霞的其他訴訟請求。
本院經(jīng)審理查明：2012年3月20日零時19分許，左東光、陳俊霞之子左鵬宇因腹瀉伴有抽搐被送往黃石市中心醫(yī)院兒科急救。入院證和門診病歷記載：“左鵬宇病情較重，初步診斷：1、腹瀉原因待查；①急性腸炎；②中毒性細菌性痢疾待排；2、××；3、先天性心臟病待排?！?012年3月20日零時20分開始中心醫(yī)院兒科對患兒進行搶救治療，搶救記錄上記載：“0時20分患兒面色蒼白，雙眼上翻，口唇紫紺，呼吸急促，四肢強直，大小便失禁，立即平臥給氧，吸痰，建立靜脈通道，肌肉注射安痛定（復方氨林巴比妥），注射生理鹽水、地西泮、魯米那（苯巴比妥）等措施后，患兒停止抽搐；0時55分做頭孢皮試，并注射葡萄糖、碳酸氫鈉、氯化鉀注射液等；01時00分患兒昏睡，口唇淡紅，持續(xù)給氧，靜脈輸液通暢；01時20分通知檢驗科人員做血常規(guī)檢查；02時03分注射40ml甘露醇；02時20分至05時10分注射葡萄糖、維生素、氯化鈉、氯化鉀、頭孢哌酮、阿奇霉素等藥物，患兒昏睡，未見抽搐、持續(xù)給氧；5時30分患兒抽搐，四肢強直，呼吸急促癥狀，注射魯米那50mg；5時40分，患兒出現(xiàn)呼吸急促，全身抽搐，并出現(xiàn)口唇紫紺癥狀，注射腎上腺素0.3ml并進行托背式呼吸、胸外心臟按壓；5時50分，患兒呼吸微弱，注射鹽酸洛貝林0.3ml；6時16分，患兒無自主呼吸，心電圖呈一條直線，搶救無效死亡?！被純核劳龊?，左東光、陳俊霞當時并未提出異議，而是自行處理患兒尸體。
另查明：患兒左鵬宇的主治醫(yī)生開具的處方單、治療費用清單以及醫(yī)院事后補充打印的注射單上的藥品名稱、用量一致，但是搶救記錄上0時20分使用地西泮3mg××費用清單、處方單、注射單上的地西泮注射液5mg用量不一致，搶救記錄中注射甘露醇40ml在費用清單、處方單、注射單上并無記載，搶救記錄中05時50分、06時分別注射鹽酸貝洛林0.3ml用量××費用清單、處方單、注射單上注射0.3mg的用量不一致。當日7時許，因急診箱中的地西泮在之前對左鵬宇及其他患兒的搶救中已用完，為保證急診科用藥及時，醫(yī)生以患兒左鵬宇的名義開具0005969號精神藥品專用處方，開出三支地西泮注射液，并由護工交費領藥，補充至兒科急診箱中。后經(jīng)湖北三真司法鑒定所鑒定，搶救記錄中“甘露醇”、“40”的字樣系黃石市中心醫(yī)院護士長利莉所寫，而甘露醇用藥系××的適應用藥，用于治療腦水腫，降低顱內(nèi)壓力。黃石市中心醫(yī)院出具死亡醫(yī)學證明（推斷）書，記載患兒死亡原因：呼吸循環(huán)衰竭，中毒性細菌性痢疾？腸炎？多腦器功能衰竭、先心病？××？

本院認為：黃石市中心醫(yī)院作為專業(yè)的診療機構，對收治的患者進行搶救治療，應當有完備的治療記錄，并能相互對應。本案中能反映治療過程的記錄資料有門診病歷、搶救記錄、處方單、補打的注射單以及治療的費用清單等，記載內(nèi)容可以相互對應，反映診療過程。搶救記錄中在注射氯化鈉和氯化鉀之后記載“醫(yī)囑錯誤報告醫(yī)生并改正”，記載的該兩項用藥用量××處方單和費用清單的記載正好相反，且主治醫(yī)生李開為也證實在開具處方時氯化鈉和氯化鉀的用量出現(xiàn)錯誤。搶救記錄中0時20分、05時30分各使用魯米那（苯巴比妥）50mg，共100mg的用量××費用清單收取注射用苯巴比妥1瓶，規(guī)格為0.1g的記載可以印證，處方中亦有使用50mg魯米那用藥的記載，05時30分的魯米那注射系在患兒搶救過程中使用，因情況緊急未有書面處方記載，不影響魯米那用藥事實的認定。地西泮用藥系醫(yī)院在患兒死亡之后開具處方，并由護工交費領藥，且注射單、搶救記錄中均未記載對患兒使用3支地西泮，黃石市中心醫(yī)院關于該藥品系補充急救藥箱的陳述成立，本院予以采信，故一審判決認定搶救記錄中醫(yī)囑錯誤系氯化鈉和氯化鉀用量錯誤、醫(yī)囑注射魯米那、開具3支地西泮系補充急救藥箱的等事實并無不當。左東光、陳俊霞提出一審判決認定上述事實錯誤的上訴主張不成立，本院不予支持。本案患××急，搶救時間比較短，處方××搶救記錄有部分不一致之處，是搶救的特殊情況造成，在搶救的過程中要按照實際的病情及時調(diào)整用量，不能據(jù)此認定醫(yī)院的門診病歷、搶救記錄、處方單等系偽造。左東光、陳俊霞以門診病歷、處方單、搶救記錄用藥有不一致的地方為由，病歷系黃石市中心醫(yī)院偽造的上訴理由不成立，本院不予支持。由于主治醫(yī)生李開為陳述其未開具甘露醇，當班護士周娜也證實當晚在對左鵬宇搶救過程中，并未對左鵬宇注射甘露醇，而在搶救記錄中添加已注射甘露醇的護士長利莉當晚并未值班。因此，一審判決以黃石市中心醫(yī)院在病歷中添加甘露醇的事實，推定該院存在過錯并無不當。但此過錯屬于違反病歷書寫規(guī)范的過錯，該過錯行為應否對患方的損害后果承擔賠償責任，應當看該過錯行為××患者的損害后果是否存在因果關系?！夺t(yī)療事故處理條例》僅規(guī)定患方死亡，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢，并未規(guī)定醫(yī)方有必須告知患方應尸檢的義務。一審判決以黃石市中心醫(yī)院未告知須對患兒尸體進行尸檢為由，確定該院對患兒死因不明承擔舉證不能責任不當。由于《中華人民共和國侵權責任法》的規(guī)定，醫(yī)療損害責任糾紛適用過錯責任，根據(jù)誰主張誰舉證的訴訟原則，患方應當就醫(yī)療機構的過錯行為××其損害后果之間是否存在過錯承擔舉證責任。但在本案中，左東光、陳俊霞在左鵬宇死亡次日即××黃石市中心醫(yī)院發(fā)生醫(yī)患糾紛的情況下，沒有及時申請對左鵬宇死亡的原因進行鑒定，導致左鵬宇死亡的原因不明，應承擔舉證不能的后果。其次，左東光、陳俊霞等人主張黃石市中心醫(yī)院關于左鵬宇病歷系偽造的理由經(jīng)本院查明不屬實，藥品用量因搶救的特殊原因有不一致之處，可以通過鑒定認定是否符合診療規(guī)范，至于其二人主張黃石市中心醫(yī)院在病歷中添加“已注射甘露醇”雖然屬實，但該添加內(nèi)容完全可以在鑒定時予以剔除。所以左東光、陳俊霞以病歷被篡改為由，不同意該病歷作鑒定材料的理由不能成立。一審判決舉證責任分配不當，本院予以糾正。因此，左東光、陳俊霞應對黃石市中心醫(yī)院的診療行為造成左鵬宇死亡承擔舉證不能的責任。但經(jīng)法院查明，黃石市中心醫(yī)院在對左鵬宇的搶救過程中，在已診斷出患××的情況下，沒有為左鵬宇注射治療××適應用藥的“甘露醇”或其他同類替代藥品，顯然在左鵬宇的搶救過程中存在一定的過錯，應對左鵬宇的死亡承擔相應的責任。一審判決確定黃石市中心醫(yī)院對左鵬宇的死亡后果承擔50%的賠償責任是適當?shù)?。左東光、陳俊霞提出黃石市中心醫(yī)院應當承擔全部過錯，應賠償其二人全部損失，以及黃石市中心醫(yī)院提出患××的原因，××醫(yī)院的醫(yī)療行為無因果關系的上訴主張均不成立，本院不予支持?；純鹤簌i宇死亡時年齡僅為7個月，黃石市中心醫(yī)院僅對左鵬宇死亡承擔部分責任，一審判決確定左東光、陳俊霞因左鵬宇死亡應獲賠精神損害撫慰金2萬元并無不當，故本院對左東光、陳俊霞認為一審判決確定精神損害撫慰金過低，應當賠償60萬的上訴請求不予支持。綜上，雙方當事人的其他上訴理由均不能成立，一審判決結果正確，應予維持。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費4910元，由黃石市中心醫(yī)院負擔2455元，由左東光、陳俊霞負擔2455元。
本判決為終審判決。

審　判　長　　程莉娜 審　判　員　　聶　瀟 代理審判員　　段　佳

書記員：李俊