醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書

2018-02-18 塵埃 評(píng)論0

申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的申請(qǐng)書與申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門處理的申請(qǐng)書大同小異，只是在申請(qǐng)事項(xiàng)上有不同，也應(yīng)當(dāng)載明申請(qǐng)人的基本情況、有關(guān)事實(shí)、具體請(qǐng)求及理由等?？捎苫颊咭环教岢錾暾?qǐng)，也可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方提出申請(qǐng)，以下以醫(yī)方提出申請(qǐng)為例，參照如下樣式：

醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。

法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名，職務(wù)。

被申請(qǐng)人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

事實(shí)與理由：

年 月 日，被申請(qǐng)人到申請(qǐng)人處就診，因____(寫明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)

此致

縣(區(qū))衛(wèi)生局

申請(qǐng)人

年 月 日