原告:劉某，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，現(xiàn)住張家口市宣化區(qū)。
原告：楊穎慧，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，現(xiàn)住張家口市宣化區(qū)。
原告：楊某1，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，現(xiàn)住張家口市宣化區(qū)。
法定代理人：劉某（楊某1母親），女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，現(xiàn)住張家口市宣化區(qū)。
原告：楊某2，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，現(xiàn)住張家口市宣化區(qū)。
法定代理人：劉某（楊某2母親），女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，現(xiàn)住張家口市宣化區(qū)。
原告：邱占葉，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，現(xiàn)住張家口市宣化區(qū)。
五原告共同委托訴訟代理人：楊麗，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，現(xiàn)住張家口市橋西區(qū)。
五原告共同委托訴訟代理人：李士臣，河北京張律師事務(wù)所律師。
被告：中國人民解放軍第二五一醫(yī)院，住所地張家口市橋東區(qū)建國路**號。
法定代表人：柳勇，該院院長。
委托訴訟代理人：常艷霞、李曉軍，河北海龍律師事務(wù)所律師。

原告劉某、楊穎慧、楊某1、楊某2、邱占葉與被告中國人民解放軍第二五一醫(yī)院（以下簡稱二五一醫(yī)院）醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，本院于2018年7月6日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告劉某、楊穎慧、楊某1、楊某2、邱占葉的委托訴訟代理人楊麗、李士臣，被告二五一醫(yī)院的委托訴訟代理人常艷霞、李曉軍到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
劉某、楊穎慧、楊某1、楊某2、邱占葉向本院提出訴訟請求：1.判令被告賠償原告醫(yī)療費1757.6元，死亡賠償金610960元（30548元年×20年），喪葬費32633元（65266元÷12月×6月），被扶養(yǎng)人生活費213712元（楊偉母親10536元×11年÷3；楊某120600元×5年÷2；楊某220600元×12年÷2），交通費3000元，親屬處理喪葬事宜誤工費3000元（100元×10天×3人），精神損害撫慰金30000元，總計895062.6元；2.訴訟費由被告承擔(dān)。事實與理由：2017年12月3日上午10點20分，原告親屬楊偉因身體胸痛憋氣到被告處就診，到醫(yī)院后先后被收入胸外科以及心內(nèi)科接受治療，下午4點多進(jìn)入心內(nèi)科ccu搶救治療，后楊偉于當(dāng)天晚上死亡。原告認(rèn)為楊偉的死亡與被告的治療行為有直接聯(lián)系，被告存在醫(yī)療過錯。事發(fā)后原告多次找到被告對此事協(xié)商，無法達(dá)成一致。無奈只能向貴院提起民事訴訟，請人民法院依法裁判。
中國人民解放軍第二五一醫(yī)院辯稱，首先代表醫(yī)院向死者表示哀悼，我醫(yī)院把每次開庭當(dāng)作與患者和家屬溝通的機(jī)會，現(xiàn)在我陳述一下楊偉的治療過程，分兩個部分。一、心胸外科，2017年12月3日上午十點二分左右，患者楊偉在家屬陪同下，就診于我院心胸外科門診，趙雷醫(yī)生接診。本人主訴：七天前，他的郵政貨車車門被大風(fēng)刮開變形，他用肩部頂門，胸部被車門撞擊，事后感覺到胸憋、氣短、伴胸痛，但未引起重視。三天前發(fā)熱、胸痛、胸悶較前加重。醫(yī)生為患者查體，開具CT檢查單。又考慮按照檢查常規(guī)，下午才能輪到拍片，于是趙雷醫(yī)生立即到CT室溝通協(xié)調(diào)，以最快速度安排拍片。同時趙雷立即打電話向上級醫(yī)師匯報病情，后到走廊找到患者觀察病情，待上級醫(yī)師趕到后，一起陪同患者到CT室拍片，并共同仔細(xì)閱片：初步診斷患者有胸痛、胸悶、心率偏快、雙下肺挫傷及左側(cè)壁軟組織挫傷，決定收住院進(jìn)一步檢測、檢查病情。上級醫(yī)生離開患者，回科室安排護(hù)士站準(zhǔn)備接病人住院，留下趙雷醫(yī)生告知患者及家屬病情，準(zhǔn)備住院。但患者和多名陪同人員意見不一致，要求回當(dāng)?shù)刂委?，反?fù)溝通說明病情，患者和家屬仍然拒絕，勸說無效，再次向患者和家屬交待病情，要求他們到心內(nèi)科檢查心臟情況，無特殊情況仍然要回當(dāng)?shù)氐脑挘倩禺?dāng)?shù)刂委?。中?2點左右，患者和家屬還是堅持離開了醫(yī)院，沒有留給醫(yī)生監(jiān)測、進(jìn)一步檢查病情的機(jī)會。二、心內(nèi)科，下午三點左右，患者在家屬陪同下，終于到心內(nèi)科就診。門診查心電圖后直接入住心內(nèi)科CCU重癥監(jiān)護(hù)病房，一級護(hù)理、持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測、嚴(yán)密觀察生命體征，給予抗凝、抗血小板聚集、養(yǎng)護(hù)血管、利尿強(qiáng)心、改善血循環(huán)、抗感染等對癥治療，并給患者及家屬交待病情及預(yù)后。晚七點多，患者仍然感到憋氣，腹脹。九點多主述尿不出來，急查腎功能、電解質(zhì)，請腎病中醫(yī)科會診，考慮是急性腎功能衰竭，準(zhǔn)備待血壓、心率穩(wěn)定行CRRT治療。晚十一時十五分，出現(xiàn)呼吸淺慢，心率降低，立即給予呼吸循環(huán)興奮劑注射。患者家屬要求出院，告知出院各項風(fēng)險，簽署拒絕治療告知書后，經(jīng)請示上級醫(yī)師安排出院。患者從上午步入診室到深夜出院直至晚上離院，期間先是放棄心胸外科建議的住院治療，貽誤了治療觀察病情時間，后又放棄治療自動離院，導(dǎo)致死亡時間、死亡原因不能確定。綜上我們認(rèn)為原告不具備醫(yī)學(xué)鑒定條件，即使我院有過錯也無法證明，故請求駁回原告的訴訟請求。
原告為證明其主張?zhí)峤蝗缦伦C據(jù)：1.楊偉身份證復(fù)印件一張、死亡醫(yī)學(xué)證明一張，擬證明損害后果。2.大井溝村委會出具的死亡證明和親屬關(guān)系證明各一份、原告戶籍證明復(fù)印件五份、原告身份證復(fù)印件三份、結(jié)婚證復(fù)印件一份，擬證明原告身份及親屬關(guān)系。3.解放軍二五一醫(yī)院診斷證明一張、超聲診斷報告單一張、病歷一份、出院通知單一張、門診票據(jù)和住院票據(jù)原件各一張、門診票復(fù)印件一張（原件已經(jīng)丟失）、費用清單二張，擬證明支出的醫(yī)療費用及被告篡改、隱匿病歷，病歷資料內(nèi)容互相矛盾。4.深井鎮(zhèn)宋家灣村出具的證明一張，證明楊偉在城鎮(zhèn)居住，因為深井鎮(zhèn)由四個村組成，所以在村里居住，就相當(dāng)于在鎮(zhèn)里居住。5.勞動合同書一份，證明楊偉有固定工作，勞動期限至2018年12月31日。6.原告代理人楊麗出具的治療經(jīng)過一份，張家口市醫(yī)調(diào)委出具的專家評鑒意見一份，證明被告方存在過錯。6.肌鈣蛋白檢測意義一份，腦利鈉肽檢測意義一份，降鈣素原檢測意義一份，證明被告記載的患者楊偉病歷中欠缺重要病歷資料。
被告的質(zhì)證意見為：首先診斷證明以原件為準(zhǔn)，原告提交原件后，法庭核對一致后，我方認(rèn)可，診斷證明無法證明楊偉的死因，也證明不了死亡時間。病歷以我院提交的為準(zhǔn)。對深井大井溝村委會證明有異議，村委會不是喪葬機(jī)構(gòu)也不是醫(yī)院，不具有出具死亡證明的身份，該證明不能證明楊偉2017年12月3日因病去世。對居民死亡醫(yī)學(xué)證明的真實性合法性關(guān)聯(lián)性有異議，患者未在深井中心衛(wèi)生院治療過，所以其無權(quán)出具楊偉的死亡證明。死亡原因是心衰，拿此證明鑒定醫(yī)方是否有過錯得不出結(jié)論。出具時間是2017年12月8日，是否說明死亡時間是12月8日。對證據(jù)3真實性無異議，但三張票據(jù)與本案沒有關(guān)聯(lián)性，其不能證明二五一醫(yī)院對楊偉具有醫(yī)療損害責(zé)任。對證據(jù)4真實性沒有異議，但是此證明不能證明楊偉是在城鎮(zhèn)居住，也不能證明楊偉在該村有房。如果要證明其有居住的房屋應(yīng)該提交房產(chǎn)證或農(nóng)村宅基地的使用權(quán)證，憑證據(jù)4無法證明是城鎮(zhèn)居住。對證據(jù)5真實性無異議，但是與本案沒有關(guān)聯(lián)性。證據(jù)6的治療經(jīng)過是楊偉的妹妹自己陳述，對關(guān)聯(lián)性合法性不予認(rèn)可。對醫(yī)調(diào)委的意見不予認(rèn)可，在形式上不具有合法性，在內(nèi)容上不能證明二五一有過錯，因本證明不具有合法性和關(guān)聯(lián)性，就不能證明二五一存在過錯。證據(jù)7是百度文檔打印，因是網(wǎng)絡(luò)個人簡介，不具有合法性，對合法性關(guān)聯(lián)性不認(rèn)可，醫(yī)學(xué)是嚴(yán)肅的專業(yè)，醫(yī)療損害應(yīng)該通過專業(yè)合法的機(jī)構(gòu)予以評價和認(rèn)定，是否存在過錯應(yīng)該由專業(yè)的機(jī)構(gòu)評定，原告提交的證據(jù)不能證明被告具有醫(yī)療損害責(zé)任。
本院的認(rèn)證意見為：被告對原告提交的證據(jù)3-5真實性無異議，本院予以認(rèn)定。證據(jù)1中的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書由宣化區(qū)深井中心衛(wèi)生院出具，由宣化縣公安局深井派出所加蓋戶口專用章，并由民警簽字確認(rèn)楊偉已在派出所注銷戶口，故本院對該證明記載楊偉死亡的真實性予以認(rèn)定。該證明（推斷）書備注“死于救治機(jī)構(gòu)以外的死亡原因系死后推斷”，患者未在該衛(wèi)生院進(jìn)行治療，該證據(jù)記載死亡原因是心衰，故該死亡原因系推斷，對于該證據(jù)的證明目的，結(jié)合其它證據(jù)綜合認(rèn)定。原告對證據(jù)2中的親屬關(guān)系無異議，本院予以認(rèn)定，對于證據(jù)2中村委會出具的死亡證明，因村委會并非救治機(jī)構(gòu)，對該證明中有關(guān)死亡時間和死亡原因的記載，本院不予認(rèn)定。證據(jù)6中楊麗的陳述屬于當(dāng)事人陳述，真實性與關(guān)聯(lián)性結(jié)合其它證據(jù)綜合認(rèn)定。醫(yī)療調(diào)解委員會的意見未加蓋公章或由經(jīng)辦人簽字，對其真實性不予認(rèn)定。對證據(jù)7的真實性予以認(rèn)定，但該證據(jù)與本案的關(guān)聯(lián)性和證明目的需結(jié)合其它證據(jù)綜合認(rèn)定。
被告提交的證據(jù)有：1.二五一醫(yī)院心胸外科門診病歷三頁，心內(nèi)科檢查報告單三頁、超聲報告單一頁、CT診斷報告單一頁、心電圖兩頁。2.心內(nèi)科病歷22頁。我方強(qiáng)調(diào)門診病歷首頁記載醫(yī)生要求住院進(jìn)一步治療，患者和家屬考慮后拒絕住院，反復(fù)勸說無效，下午到心內(nèi)科治療，晚上簽署拒絕或放棄醫(yī)學(xué)告知書以及自動出院或轉(zhuǎn)院告知書，由患者楊偉的妹夫簽字。
原告的質(zhì)證意見為：門診病歷當(dāng)中的建議我方不認(rèn)可，我們沒有拒絕住院，醫(yī)生沒有說必須住院，只是說可以住院也可以不住院。到心內(nèi)科治療是我們自己去的，心外科醫(yī)生沒有建議也沒有隨診。對心內(nèi)科的診斷報告單沒有異議。拒絕或放棄醫(yī)學(xué)告知書以及自動出院或轉(zhuǎn)院告知書是楊偉妹夫簽的，但是我方認(rèn)為應(yīng)該由直系親屬簽字，當(dāng)時楊偉的妻子劉某也在，院方讓楊偉妹夫簽字做的不對。對病歷真實性認(rèn)可，但是病歷存在問題。第一，被告的病歷都有病人的唯一識別代碼，醫(yī)務(wù)人員憑自己的授權(quán)工號進(jìn)入病歷系統(tǒng)，所以所有的病歷都應(yīng)該有醫(yī)務(wù)人員的電子簽名或手寫簽名。被告提供的病歷入院記錄、出院記錄、病程記錄、會診意見單均沒有醫(yī)務(wù)人員的電子簽名及手寫簽名。病歷不實施簽名違反了衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》第三十一條關(guān)于打印病歷必須要有醫(yī)生手寫簽名的規(guī)定。第二，患者16時40分入院，病歷記載患者無恙，直至22時58分才請腎病中醫(yī)科會診，腎病中醫(yī)科的診斷是腎功能不全？而經(jīng)治醫(yī)生卻夸大為腎功能衰竭。第三，心內(nèi)科門診病歷印象診斷肺動脈栓塞？但患者入院后的住院病歷、病程記錄、會診記錄對此均沒有給予足夠重視，從而導(dǎo)致患者病情加重，直至死亡。被告未履行相應(yīng)救治義務(wù)，應(yīng)對損害后果承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第四，患者病情危重，實施一級護(hù)理，而被告僅在患者死亡出院后補(bǔ)記了病程記錄。第五，該病歷中欠缺搶救記錄。第六，病歷中記載請示了上級醫(yī)生，但是上級醫(yī)生只表示“全力搶救”，而沒有盡到查房義務(wù)。第七，被告未履行法定告知義務(wù)，患者病情危重時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依法履行告知義務(wù)，將病人的病情、后果、替代方案、風(fēng)險告知患者近親屬，或者接受委托的人。本案中，患者意識始終清楚，步入病房，且患者妻子始終在CCU外面陪護(hù)，被告應(yīng)按照法律法規(guī)的要求履行告知義務(wù)，但是被告怠于履行義務(wù)，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。第八，該門診病歷當(dāng)中心電圖報告單的報告日期是2018年7月16日，為事后病歷，不予認(rèn)可。第九，出院記錄、會診記錄在患者離院時均表述患者病情危重，有生命危險，但在住院病案首頁當(dāng)中均記載患者病人病情均好轉(zhuǎn)，病情記錄相互矛盾，被告應(yīng)作出解釋。被告對病歷作出解釋：我院電子病歷，無紙化辦公。每位醫(yī)生都有自己的身份表示和識別手段，并設(shè)置有專有的權(quán)限，醫(yī)師對本人身份表示的使用負(fù)責(zé)。只有每一位患者的經(jīng)治醫(yī)生，才能憑本人身份標(biāo)識和識別手段，進(jìn)入病歷系統(tǒng)書寫自己分管患者的電子病歷，他人無法替代。電子病歷末段打印字體“經(jīng)治醫(yī)生：孫建賀”，即視為經(jīng)治醫(yī)生的專有簽名。這樣符合我院電子病歷的書寫要求。我院其他患者病歷的形成與本案病歷完全相同?；颊咦鲂碾妶D的時間是2017年12月3日，心電圖報告單交由患者家屬持有保存，患者家屬手中的報告單記載時間與做心電圖時間一致，患者對此問題無需明知故問，2018年7月16日是我院為參加訴訟，從病歷系統(tǒng)中將心電圖報告單打印成紙質(zhì)病歷的時間。其它問題屬于醫(yī)療專業(yè)技術(shù)問題，在醫(yī)療過錯聽證會中詳細(xì)陳述。
本院的認(rèn)證意見為：原告對病歷真實性無異議，本院對病歷資料的真實性予以認(rèn)定。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實如下：原告劉某系楊偉妻子，楊穎慧、楊某1、楊某2系楊偉與劉某的子女，邱占葉系楊偉母親。2017年12月3日上午十時左右，患者楊偉因外傷后胸痛、胸悶到被告二五一醫(yī)院心胸外科門診進(jìn)行診治，診斷結(jié)果為：1.竇性心動過速；2.急性冠狀綜合征？3.心包積液？4.肺動脈栓塞？5.低血壓狀態(tài)；6.高血壓3級（高危）；7.胸部外傷、左肩部及左上肢外傷。建議住院進(jìn)一步診治。當(dāng)日下午16時許，患者到二五一醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)行住院診治，并于當(dāng)日23時許出院，出院診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、心臟擴(kuò)大、心功能不全、心功能Ⅲ級、心律失常、竇性心動過速、高血壓3級（很高危）。2018年7月19日，宣化縣公安局深井派出所在深井衛(wèi)生院出具的死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書上蓋章，并由民警簽字確認(rèn)楊偉已在該所注銷戶口。本案的爭議焦點為：被告的診療行為是否存在過錯，如有過錯，與楊偉的死亡是否有因果關(guān)系及原因力大小。原告認(rèn)為被告的診療行為存在過錯且與楊偉的死亡具有因果關(guān)系，為此申請司法鑒定，鑒定事項為：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為是否有過錯；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到告知義務(wù)；3、診療過錯與損害后果之間是否存在因果關(guān)系；4、診療過錯在損害后果中的原因力大小。本院依法委托北京明正司法鑒定中心進(jìn)行鑒定，鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為：本案被鑒定人死亡后未行尸檢解剖，未能獲得死亡原因的病理學(xué)依據(jù)，關(guān)于現(xiàn)有《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》和死亡原因，醫(yī)患雙方爭議較大，而本案被鑒定人楊偉就診經(jīng)過較短，病歷材料較少，僅就目前材料難以對楊偉的死亡原因進(jìn)行準(zhǔn)確推斷。綜上，案情較為疑難復(fù)雜，本案鑒定要求超出我中心技術(shù)條件和鑒定能力，決定不予受理。被告對該不予受理通知書無異議。原告認(rèn)為司法鑒定中心在2018年9月29日向法院出具材料補(bǔ)充鑒定通知書，該通知書中明確認(rèn)定現(xiàn)有材料不完整不充分，要求委托單位補(bǔ)充材料，原告依據(jù)法院的要求補(bǔ)充了通知書要求的材料，并充分論證了己方的觀點，但是司法鑒定中心接到補(bǔ)充的材料后，又以案情疑難復(fù)雜超出鑒定中心技術(shù)條件鑒定能力為由，退還相關(guān)的鑒定材料，鑒定機(jī)構(gòu)的行為違反了北京市司法局關(guān)于司法鑒定規(guī)則的相關(guān)規(guī)定，因為該規(guī)定要求即便沒有進(jìn)行尸體解剖，根據(jù)現(xiàn)有的病歷資料和相關(guān)材料，能夠做出醫(yī)療過錯的因果關(guān)系、責(zé)任參與度鑒定的，應(yīng)當(dāng)依法作出鑒定。原告申請重新委托其他鑒定機(jī)構(gòu)依法作出鑒定意見。本院對原告的申請予以準(zhǔn)許，并依法委托河北醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)鑒定中心進(jìn)行司法鑒定，該鑒定中心以鑒定要求超出本機(jī)構(gòu)技術(shù)條件和鑒定能力為由，作出不予受理通知書，并附不予受理的解釋說明：經(jīng)審核提交的材料可知，被鑒定人楊偉死亡后未作尸檢明確死因，在雙方不能達(dá)成一致意見明確死因或推斷死因的情況下，本鑒定中心不予受理此案。被告對該不予受理通知書和解釋說明無異議。原告認(rèn)為鑒定機(jī)構(gòu)打算先對患者的死因進(jìn)行鑒定，但被告極力反對，導(dǎo)致后續(xù)鑒定不能進(jìn)行，故鑒定機(jī)構(gòu)以超出機(jī)構(gòu)技術(shù)條件和鑒定能力為由不予受理，原告向法院申請司法鑒定并對鑒定材料進(jìn)行質(zhì)證，原告完成了舉證的責(zé)任，不能進(jìn)行鑒定不是原告怠于舉證所致，同時被告是否存在過錯以及是否有因果關(guān)系，沒有得到合理的排除和否認(rèn)。
另查，原告認(rèn)為被告存在推定過錯：1、違反侵權(quán)責(zé)任法第58條篡改病歷的推定過錯，病歷中入院記錄和出院記錄以及病案首頁記載的診斷是高血壓三級，與體溫單和生命體征觀察單所記載的診斷不一致，體征觀察單記載的診斷是竇性心動過速、低血壓狀態(tài)、胸部外傷，高血壓三級與低血壓狀態(tài)完全不一致。體溫單是病人入院時最早的病歷資料，生命體征觀察單是醫(yī)療器械自動生成并記錄，能夠真實的反應(yīng)患者入院當(dāng)時的基本情況和診斷，所以說后形成的入院記錄和出院記錄以及病案首頁，篡改了患者最初始的入院診斷。2.病歷資料的內(nèi)容相互矛盾，根據(jù)最高院八民會議紀(jì)要第三項關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任問題當(dāng)中的第12項，病歷制作方對病歷資料存在的矛盾和錯誤不能做出合理解釋，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果。被告的病歷相互矛盾，第一、關(guān)于治療效果，住院病案首頁和出院記錄都記載出院情況好轉(zhuǎn)，但是在出院記錄當(dāng)中出院時癥狀體征轉(zhuǎn)歸記載患者出現(xiàn)呼吸淺慢心率降低等癥狀。第二、關(guān)于會診，在出院記錄記載患者入院后無尿，請腎病中醫(yī)科張威主治醫(yī)師會診，考慮急性腎功能衰竭，建議如生命體征平穩(wěn)…，醫(yī)囑單上記載的出院時間是23點25分，但張威主治醫(yī)師做出會診的建議報告是在12月3日23點34分，也就是患者出院后做出的。第三、關(guān)于心電圖，出院記錄入院記錄記載的心電圖改變是竇性心動過速繼發(fā)性ST-T改變，病歷中的心電圖報告顯示的是竇性心動過速、電軸正常、T波改變，兩個改變所代表的意義完全不同。第四、關(guān)于輸液，醫(yī)囑單共輸入了五組靜脈液體，但是在收費清單上只證明給患者輸入了兩組液體。以上都符合八民的會議紀(jì)要所述的矛盾，被告應(yīng)做出合理解釋，否則將承擔(dān)法律后果。3.怠于履行搶救義務(wù)，患者在病情危重時23點15分僅給患者使用了四支液體，沒有采取吸氧、氣管插管、氣管拆開等搶救措施，被告是三甲醫(yī)院，應(yīng)該有較高的救治能力，應(yīng)按照急癥救治規(guī)范，進(jìn)行救治。病程記錄第一次是17時56分，入院以后就再沒有對病人實施觀察的任何記錄，直到第二天12月4日做了一次病程記錄，被告對患者沒有進(jìn)行治療方案的調(diào)整，也沒有體現(xiàn)上級醫(yī)生的診療意見，違反了病歷書寫規(guī)范第22條的規(guī)定。在診斷明細(xì)中，病歷中缺乏我方今天提交的證據(jù)6所顯示的三項檢查，我方提交證據(jù)6是從合法注冊的平臺上下載的，具有普遍公眾認(rèn)知，被告應(yīng)對上述進(jìn)行檢查，目的是觀察病情和明確診斷，但病歷中沒有這三項重要的化驗，醫(yī)生也沒有對此做出分析判斷，延誤了診斷和及時的治療。原告可能死于心梗，不能用強(qiáng)心藥，但實際上用了強(qiáng)心藥，也就是用藥清單中的第二頁的第二項。醫(yī)生說患者心衰但沒有繼續(xù)追蹤。4.被告未履行法定的告知義務(wù)，被告在首次病程的第一頁描述，患者病情較重，根據(jù)法律從病歷中從未看到病情告知書，被告未履行法定義務(wù)。被告主張向患者妹夫履行了告知義務(wù)，法律明確規(guī)定告知對象是本人或近親屬，或者是患者授權(quán)的人，患者妹夫不符合上述告知對象，在此我們不評論義務(wù)，但足以證明被告沒有按照法定的強(qiáng)制性要求履行告知義務(wù)，被告的行為侵犯了患者及近親屬的知情權(quán)和患者的選擇權(quán)。5.病歷欠缺重要病歷資料，第一、欠缺護(hù)理記錄，病歷書寫規(guī)范22條23項，違反了該規(guī)定，第二、沒有搶救記錄，病歷書寫規(guī)范22條8項，病案首頁記載了對患者有一次搶救，搶救成功一次。第三、沒有導(dǎo)尿記錄，在醫(yī)囑單22點25分導(dǎo)尿，是否導(dǎo)尿，導(dǎo)尿結(jié)果均無記載，被告記載患者腎衰竭的結(jié)果依據(jù)何在。上述記錄在三甲醫(yī)院的管理體系中應(yīng)當(dāng)客觀存在，但是被告并沒有連病歷讓患者復(fù)制及向法庭提交，構(gòu)成了隱匿資料的行為，應(yīng)推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯。被告對原告陳述的推定過錯發(fā)表意見：第一、患者楊偉在我院短暫治療，家屬已經(jīng)主動放棄治療自行出院，病人死亡原因不明，鑒定機(jī)構(gòu)無法確認(rèn)其死因，不能做出相關(guān)的判斷。第二、以上均為原告代理人個人的看法和分析，沒有證據(jù)予以支持，我方不予認(rèn)可，也不能使人信服，我們的醫(yī)生如果對本案病情做出相關(guān)分析，原告同樣不予認(rèn)可，代理人的一面之詞不能作為判決依據(jù)。關(guān)于原告認(rèn)為的病歷書寫的問題，是鑒于原告對患者病情的推斷做出的個人見解，只有確定死亡原因之后才能有專業(yè)的鑒定機(jī)構(gòu)，確定院方在病歷書寫、診療行為等方面是否存在過錯。不能因原告代理人個人猜測和推斷患者死亡原因之后，就推定院方存在過錯，否則違背醫(yī)療的科學(xué)性和鑒定的合法性。庭審結(jié)束后，被告提交對病歷的書面回復(fù)一份，原告認(rèn)為法庭辯論已終結(jié)，未發(fā)表質(zhì)證意見且認(rèn)為法院不應(yīng)采信。

本院認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任，需有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在對患者診療活動中存在過錯，并且其過錯行為與患者的損害后果有直接因果關(guān)系。醫(yī)療行為是否存在過錯或者過錯行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系以及原因力大小，涉及的醫(yī)療專業(yè)技術(shù)性很強(qiáng)，一般應(yīng)由專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療事故或醫(yī)療過錯鑒定。專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定意見是法院審理醫(yī)療爭議案件的重要證據(jù)材料之一。本案中，患者楊偉在出院后死亡，楊偉的家屬未要求相關(guān)部門進(jìn)行尸檢或者委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對楊偉的死亡原因進(jìn)行鑒定。本院根據(jù)原告的申請，先后委托北京明正司法鑒定中心和河北醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)鑒定中心對二五一醫(yī)院在對楊偉診療過程中是否存在過錯及其診療行為與楊偉的死亡有無因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。鑒定機(jī)構(gòu)均以楊偉死亡后未做死因鑒定導(dǎo)致死因不明為由，而不予受理。死因的確定是進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任糾紛司法鑒定的必要基礎(chǔ)，因楊偉死亡后未做死因鑒定，致使鑒定機(jī)構(gòu)無法對上述委托事項進(jìn)行鑒定，造成案件爭議的事實無法通過鑒定結(jié)論予以認(rèn)定。對此，二五一醫(yī)院并不存在過錯行為。對于原告主張被告存在篡改病歷的推定過錯，原告認(rèn)為生命體征觀察單是醫(yī)療器械自動生成并記錄，能夠真實的反應(yīng)患者入院時的基本情況和診斷，生命體征觀察單記錄楊偉低血壓，病歷首頁、入院記錄和出院記錄均記載高血壓三級，故被告存在篡改病歷的行為。本院認(rèn)為，楊偉的生命體征單記載了其各時間點的血壓數(shù)值，是客觀記錄，病歷中的入院記錄、出院記錄及病程記錄中對楊偉的血壓記載與生命體征單和體溫單反映的數(shù)據(jù)一致，楊偉入院時主訴其過去史為高血壓三級，被告在出院診斷記載高血壓三級，并非對病歷的篡改。原告認(rèn)為患者的妹夫在“自動出院或轉(zhuǎn)院告知書”和“拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書”上簽字，系被告未按法律的強(qiáng)制性要求履行法定告知義務(wù)，侵犯了患者及近親屬的知情權(quán)和患者的選擇權(quán)。《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！痹嬉罁?jù)該條規(guī)定，認(rèn)為被告應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。本院認(rèn)為，上述條文是關(guān)于醫(yī)務(wù)人員說明義務(wù)及患者知情同意權(quán)的規(guī)定，只有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為符合一定條件時，才應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，侵害患者知情同意權(quán)的侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件如下：一、行為違法；二、損害事實；三、因果關(guān)系；四、主觀過錯。本院開庭時詢問原告，患者妹夫簽署告知書時親屬是否知情，楊偉的妹妹楊麗陳述親屬不知道，因為當(dāng)時只有劉某、楊麗和楊麗的丈夫在場，劉某當(dāng)時已經(jīng)哭的哆嗦成一團(tuán)，不知該如何處理，楊麗在安慰劉某，醫(yī)生怕劉某情緒失控擾亂秩序，未讓其進(jìn)入CCU,所以醫(yī)生一直在與楊麗丈夫溝通。根據(jù)楊麗陳述，當(dāng)時在場人符合患者近親屬身份的只有劉某，醫(yī)生雖然未讓劉某在告知書上簽字，但并不具有主觀過錯，在劉某情緒已難自控的情況下，醫(yī)生向在場的其他親屬說明情況、履行告知義務(wù)，并不損害患者或其近親屬的知情權(quán)與選擇權(quán)，且現(xiàn)有證據(jù)不能證明醫(yī)生向患者妹夫履行告知義務(wù)給患者造成了損害事實且二者具有因果關(guān)系，故原告依據(jù)該規(guī)定主張被告承擔(dān)賠償責(zé)任，本院不予支持。原告提到會診醫(yī)生作出的會診建議報告形成時間在患者出院后，病歷存在矛盾之處。經(jīng)查閱病歷資料中的病程記錄和經(jīng)治醫(yī)生記錄的科間會診單，經(jīng)治醫(yī)生在患者無尿的情況下請腎病中醫(yī)科醫(yī)生會診，雖然會診醫(yī)生的書面會診建議形成于患者出院后一小時內(nèi)，但實際會診時間與書面意見形成時間不一致符合常理和病歷書寫規(guī)范。原告陳述被告醫(yī)囑單中記錄的輸液情況與用藥清單不符，但經(jīng)查對，二者相符。對于原告提到的被告記錄患者出院時好轉(zhuǎn)是否與病歷矛盾、心電圖報告單與入院記錄反映的體征是否矛盾、被告是否履行搶救義務(wù)、是否漏查相關(guān)化驗等，均屬于醫(yī)療專業(yè)技術(shù)的評判范圍，原告認(rèn)為被告的診療行為存在過錯，且給患者造成損害后果，應(yīng)舉證證明其觀點，現(xiàn)原告未提交證據(jù)證明被告的診療行為存在過錯且與患者楊偉的死亡存在因果關(guān)系，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果，本院對原告的賠償請求不予支持。
綜上所述，依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條、第五十五條、第五十八條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百四十二條的規(guī)定，判決如下：

駁回原告劉某、楊穎慧、楊某1、楊某2、邱占葉的訴訟請求。
案件受理費12750元，減半收取計6375元，由原告負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于河北省張家口市中級人民法院。

審判員 高冠宇

書記員： 景宏偉