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劉某某與陽某人壽保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公司意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告:劉某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住洪湖市。
委托訴訟代理人:李銀海,系湖北玉沙律師事務(wù)所律師。
被告:陽某人壽保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公司,住所地:武漢市武昌區(qū)公正路216號平安金融科技大廈9層、16層。
法定代表人:胡柏保,系該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人:葛興民,系湖北中和信律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人:陳鵬,系該公司員工。

原告劉某某訴被告陽某人壽保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公司(以下簡稱陽某人壽公司)意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院于2019年3月5日立案受理后,依法由審判員宋超適用簡易程序公開開庭進(jìn)行了審理。原告委托訴訟代理人李銀海、被告委托訴訟代理人葛興民、陳鵬到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請求:1、要求被告履行保險(xiǎn)合同,向原告支付保險(xiǎn)金86000元;2、要求被告賠償原告損失,逾期付款損失從2018年4月1日起,按年利率6%計(jì)算至被告支付保險(xiǎn)金之日止,以及律師費(fèi)用10000元;3、訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由:2013年8月30日,原告在被告處投保了一份陽某人壽金世福終身壽險(xiǎn)(萬能型),附加萬能重大疾病保險(xiǎn)C款及附加賬戶式意外傷害保險(xiǎn)、附加賬戶式意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)A款,保險(xiǎn)金額分別為:120000元、50000元、30000元、6000元,保險(xiǎn)費(fèi)總計(jì)6000元,交費(fèi)頻率年交。原告當(dāng)年交付保險(xiǎn)費(fèi)6000元后,被告簽發(fā)保險(xiǎn)單一份,保險(xiǎn)單號:8026000030776668。之后,原告每年按期交納保險(xiǎn)費(fèi)6000元,共交納5期保險(xiǎn)費(fèi)30000元(最后一期交納時(shí)間2017年9月14日)。附加萬能重大疾病保險(xiǎn)C款保險(xiǎn)責(zé)任2.3.2約定:若被保險(xiǎn)人經(jīng)我們認(rèn)可的醫(yī)院??漆t(yī)生確認(rèn)首次患本附加合同約定的重大疾病,則我們按照確診當(dāng)時(shí)的重大疾病保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金,本附加合同終止;3.3重大疾病范圍20.嚴(yán)重三度燒傷。附加賬戶式意外傷害保險(xiǎn)條款2.3.3約定:若被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故,并因本次意外傷害事故直接導(dǎo)致被保險(xiǎn)人在該意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)發(fā)生本附加合同所附“三度燒燙傷與給付比例表”所列傷殘程度之一,則我們按表中所列相應(yīng)比例乘以基本保險(xiǎn)金額給付意外燒燙傷保險(xiǎn)金,“三度燒燙傷與給付比例表”約定,燒燙傷面積大于20%時(shí),支付比例為100%;附加賬戶式意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)A款保險(xiǎn)責(zé)任2.3(2)約定:發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí),被保險(xiǎn)人享有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的,我們按照被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的超過100元的部分給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。合同還約定,被告未及時(shí)履行賠償義務(wù),除支付保險(xiǎn)金外,還應(yīng)當(dāng)賠償受益人因此遭受的損失。2017年10月24日,原告在監(jiān)利縣工作時(shí),因鍋爐發(fā)生爆炸,將原告全身燒傷,原告當(dāng)即被送到荊州市第三人民醫(yī)院住院治療,住院時(shí)間110天,2018年2月11日出院,出院診斷:爆震傷,全身多處沸水燙傷35%二度至三度,其中三度燒傷面積為22%,之后,原告又分別在湖北省人民醫(yī)院、洪湖市中醫(yī)醫(yī)院、洪湖市人民醫(yī)院治療燒燙傷以及因燒燙傷引發(fā)的并發(fā)癥,共支出醫(yī)療費(fèi)用100多萬元。根據(jù)保險(xiǎn)合同約定,被告應(yīng)當(dāng)賠償附加萬能重大疾病保險(xiǎn)C款50000元、附加賬戶式意外傷害保險(xiǎn)30000元、附加賬戶式意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)A款6000元。原告出院后向被告申請賠償,但被告拒不賠償。現(xiàn)訴至本院。
被告辯稱:一、原告作為投保人投保時(shí)違反了如實(shí)告知義務(wù),根據(jù)原告情況,其屬于第六類職業(yè),不屬于涉案保險(xiǎn)的承保范圍;二、原告的傷情應(yīng)該通過鑒定的方式來予以確認(rèn),現(xiàn)申請對原告的傷情進(jìn)行鑒定;三、原告主張的逾期付款損失及律師費(fèi)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。
原告為證明自己所主張的事實(shí)向本院提供如下證據(jù):
證據(jù)一、原告的身份證,擬證明原告的身份情況;
證據(jù)二、被告的企業(yè)信息,擬證明被告的主體情況。
證據(jù)三、陽某人壽金世福終身壽險(xiǎn)(萬能型)、附加萬能重大疾病保險(xiǎn)C款及附加賬戶式意外傷害保險(xiǎn)、附加賬戶式意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)A款保單、郵政銀行賬戶交易明細(xì)表,擬證明原、被告保險(xiǎn)關(guān)系成立以及雙方權(quán)利義務(wù)。
證據(jù)四、受傷經(jīng)過,擬證明2017年10月24日,原告在監(jiān)利縣工作時(shí),因鍋爐發(fā)生爆炸,發(fā)生意外事故。
證據(jù)五、荊州市第三人民醫(yī)院病歷資料,擬證明原告病情屬嚴(yán)重三度燒傷,三度燒傷面積為22%。
證據(jù)六、湖北省人民醫(yī)院、洪湖市中醫(yī)醫(yī)院、洪湖市人民醫(yī)院病歷資料及部分醫(yī)療費(fèi)用憑據(jù),擬證明原告治病個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過6100元。
證據(jù)七、委托代理協(xié)議及增值稅發(fā)票,擬證明因被告拒絕賠付,原告聘請律師代理訴訟費(fèi)用10000元。
證據(jù)八、監(jiān)利縣黃歇口鎮(zhèn)綜治委出具的證明,擬證明原告的受傷經(jīng)過。
證據(jù)九、洪湖市小港管理區(qū)蓮子溪社區(qū)出具的證明,擬證明原告的職業(yè)情況。
證據(jù)十、醫(yī)療費(fèi)票據(jù),擬證明原告所支付的醫(yī)療費(fèi)用。
被告對證據(jù)一、二、三無異議。對證據(jù)四有異議,認(rèn)為該份證據(jù)屬于證人證言,根據(jù)法律規(guī)定,證人無正當(dāng)理由未出庭作證,其證言不應(yīng)予以采信。對證據(jù)五的真實(shí)性無異議,但對燒傷科住院日志中記載的燒傷面積有異議,并申請對原告的傷情進(jìn)行鑒定。對證據(jù)六因原告提交的是復(fù)印件,請法院進(jìn)行核實(shí),如與原件一致,我公司無異議。對證據(jù)七、八、九、十認(rèn)為:1、四份證據(jù)系原告庭后提交,已過舉證期,不能再作為證據(jù)使用;2、如未過舉證期,則對證據(jù)十無異議。對證據(jù)七認(rèn)為律師費(fèi)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍,與本案無關(guān)聯(lián)性。對證據(jù)八、九認(rèn)為無負(fù)責(zé)人及經(jīng)辦人簽名,不符合證據(jù)要件,兩份證據(jù)更進(jìn)一步證實(shí)原告不是企業(yè)負(fù)責(zé)人,違反了如實(shí)告知義務(wù)。
被告為證明自己所主張的事實(shí)向本院提供如下證據(jù):
證據(jù)十一、投保單、保險(xiǎn)條款、電話回訪錄音、職業(yè)分類表,擬證明保險(xiǎn)公司履行了告知義務(wù)以及原告違反了如實(shí)告知義務(wù)。
原告對證據(jù)十一的真實(shí)性無異議,但認(rèn)為無法證明被告所要證明的目的。
通過庭審質(zhì)證,對雙方當(dāng)事人無異議的證據(jù)一、二、三、十,本院予以確認(rèn)并在卷佐證。對證據(jù)四、八,本院認(rèn)為兩組證據(jù)能相互印證,予以采信。對證據(jù)五、六、七、九、十一,本院認(rèn)為具有證據(jù)的真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性,予以采信。
通過當(dāng)事人陳述及庭審舉證、質(zhì)證及本院認(rèn)證,本院查明如下案件事實(shí):
2017年10月24日晚上七時(shí)許,原告在監(jiān)利縣××村從事螺絲肉加工生產(chǎn)時(shí),因蒸煮器設(shè)備爆裂,導(dǎo)致原告嚴(yán)重?zé)齻娈?dāng)即被送到荊州市第三人民醫(yī)院住院治療,住院110天。之后,原告又分別在湖北省人民醫(yī)院、洪湖市中醫(yī)醫(yī)院、洪湖市人民醫(yī)院治療燒燙傷以及因燒燙傷引發(fā)的并發(fā)癥。
又查,2013年8月29日,原告在被告處投保了一份陽某人壽金世福終身壽險(xiǎn)(萬能型),附加萬能重大疾病保險(xiǎn)C款、賬戶式意外傷害保險(xiǎn)、賬戶式意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)A款,基本保險(xiǎn)金額分別為:120000元、50000元、30000元、6000元,保險(xiǎn)費(fèi)為年交6000元。原告交付當(dāng)年保險(xiǎn)費(fèi)6000元后,被告出具一份保險(xiǎn)單,保險(xiǎn)單號:8026000030776668。之后,原告每年按期交納保險(xiǎn)費(fèi)6000元,共交納5期保險(xiǎn)費(fèi)30000元(最后一期交納時(shí)間為2017年9月14日)。

本院認(rèn)為,本案爭議的焦點(diǎn)是:被告陽某人壽公司拒賠理由是否成立。
被告陽某人壽公司拒賠理由之一為原告在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)隱瞞了其真實(shí)職業(yè),違反了如實(shí)告知義務(wù)。本院認(rèn)為,根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條之規(guī)定:投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù),足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的,保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán),自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的,保險(xiǎn)人不得解除合同;發(fā)生保險(xiǎn)事故的,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。本案中,原、被告簽訂的保險(xiǎn)單生效日為2013年8月29日,距事故發(fā)生之日已超過四年,且被告至今并未要求解除合同,因此,被告陽某人壽公司該抗辯理由不能成立。被告陽某人壽公司拒賠理由之二為原告不構(gòu)成保險(xiǎn)合同中約定的燒燙傷級別。本院認(rèn)為,根據(jù)荊州市第三人民醫(yī)院出具的燒傷科住院志及相關(guān)病歷,原告的三度燒傷面積為22%,根據(jù)保險(xiǎn)合同約定,保險(xiǎn)金給付比例為100%。綜上,被告陽某人壽公司拒賠理由不能成立,其應(yīng)向原告給付保險(xiǎn)金。
綜上所述,被告應(yīng)在附加萬能重大疾病保險(xiǎn)C款、賬戶式意外傷害保險(xiǎn)、賬戶式意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)A款范圍內(nèi)向原告給付保險(xiǎn)金共計(jì)86000元。原告訴請被告賠償原告的逾期付款損失,本院認(rèn)為,被告拒不給付保險(xiǎn)金已構(gòu)成違約,根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定,予以支持。原告訴請支付律師費(fèi)1萬元,本院認(rèn)為,保險(xiǎn)合同并未約定此項(xiàng)費(fèi)用,該損失也非原告的直接損失,不予支持。據(jù)此,根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條、第二十三條第二款、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定,判決如下:

一、被告陽某人壽保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公司在本判決生效之日起十日內(nèi)向原告劉某某給付保險(xiǎn)金86000元及逾期利息(逾期利息以86000元為基數(shù),按年利率6%計(jì)算,從2018年4月1日起計(jì)算至被告給付之日止);
二、駁回原告劉某某的其他訴訟請求。
案件受理費(fèi)2200元,減半收取1100元,原告負(fù)擔(dān)115元,被告負(fù)擔(dān)985元。
如果未按照本判決履行給付金錢義務(wù)的,應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
如不服本判決,可在本判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省荊州市中級人民法院。

審判員 宋超

書記員: 雷佳

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