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劉某某與農(nóng)銀人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評(píng)論0

原告:劉某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,xxxx,住河北省定州市。
委托訴訟代理人:袁曉華,河北時(shí)代經(jīng)典律師事務(wù)所律師。
被告:農(nóng)銀人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司,住所地石家莊市中山東路303號(hào)世貿(mào)廣場酒店11樓。
負(fù)責(zé)人:楊樹林,公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:賈軍濤,河北正巖律師事務(wù)所律師。

原告劉某某與被告農(nóng)銀人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司(以下簡稱農(nóng)銀人壽河北公司)人身保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院于2018年7月2日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進(jìn)行了審理。原告劉某某的委托訴訟代理人袁曉華、被告農(nóng)銀人壽河北公司的委托訴訟代理人賈軍濤到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告劉某某向本院提出訴訟請求:1、依法判令被告賠償原告保險(xiǎn)金100000元;2、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由:2016年7月13日,原告之妻王亞敏為原告在被告農(nóng)銀人壽河北公司投保了農(nóng)銀智盈天下終身壽險(xiǎn),保險(xiǎn)金額為200000元以及農(nóng)銀附加幸福相伴終身重大疾病保險(xiǎn),保險(xiǎn)金額為100000元。2018年3月29日,原告例行體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右腎異常。2018年4月13日,原告在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院住院治療,并經(jīng)檢查診斷為“右腎透明細(xì)胞癌”。原告出院后將各種理賠手續(xù)交于被告后,被告拒絕賠償原告,為此向人民法院提起訴訟,請依法判決。
被告農(nóng)銀人壽河北公司承認(rèn)原告劉某某在本案中所主張的事實(shí)及投保情況,但認(rèn)為:原告提交的河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院于2018年8月27日出具的診斷證明與該院出具的原告病歷及長期醫(yī)囑單記載內(nèi)容不符,原告入院記錄中記載原告自述5年糖尿病史。因此,原告在投保時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù),根據(jù)其住院病歷顯示,原告在投保時(shí)患有糖尿病,被告不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
本院經(jīng)審理查明:王亞敏、劉某某系夫妻關(guān)系。2016年7月13日,王亞敏在農(nóng)銀人壽河北公司處投保合同號(hào)碼為xxxx的農(nóng)銀智盈天下終身壽險(xiǎn)(萬能型),保險(xiǎn)期間終身,基本保險(xiǎn)金額200000元及農(nóng)銀附加幸福相伴終身重大疾病保險(xiǎn),保險(xiǎn)期間終身,基本保險(xiǎn)金額100000元,被保險(xiǎn)人均為劉某某?!掇r(nóng)銀附加幸福相伴終身重大疾病保險(xiǎn)條款》2.4保險(xiǎn)責(zé)任記載:“……自本附加合同生效日或最后復(fù)效日(以較遲者為準(zhǔn))起180日后(不含第180日),若被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診,首次患上符合本條款定義的重大疾病,我們將按基本保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金,本附加險(xiǎn)合同終止?!蓖侗H送侗r(shí),在回答《農(nóng)銀人壽個(gè)人人身投保書》第六部分健康告知第16項(xiàng):您是否目前或曾經(jīng)患有,或被懷疑患有下列疾病?F部分“內(nèi)分泌、代謝及血液系統(tǒng)疾病:如糖尿病、痛風(fēng)、甲狀腺或甲狀旁腺疾病、腦垂體疾病、腎上腺疾病、白血病、血友病、紫癜或貧血等”問題時(shí),選擇為“否”。劉某某因病于2018年4月13日至2018年5月9日在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院東院入院治療27天,并被診斷為右腎透明細(xì)胞癌。2018年4月13日,河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院出具的醫(yī)師為張曉宇的入院記錄記載:“既往史:既往身體一般,“糖尿病”病史5年,空腹血糖高達(dá)14mmolL,自訴飲食控制血糖,未服用降糖藥物,血糖控制欠佳?!眲⒛衬秤?018年5月9日出院后向農(nóng)銀人壽河北公司申請理賠。2018年5月25日,農(nóng)銀人壽河北公司出具《拒付決定通知書》,拒絕賠付劉某某保險(xiǎn)金、解除xxxx號(hào)保險(xiǎn)合同并退還所交保費(fèi)20000元。2018年5月28日,農(nóng)銀人壽河北公司向投保人王亞敏退還保費(fèi)20000元。2018年8月27日,河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院出具的診斷證明書記載:“茲證明劉某某入我科治療前,我科對(duì)其曾有糖尿病的病史情況不知情,也未曾進(jìn)行過確診,與病歷記載不一致的,以本診斷證明書為準(zhǔn)”,醫(yī)師簽字為:張曉宇。劉某某所患右腎透明細(xì)胞癌屬于保險(xiǎn)合同條款定義的重大疾病中惡性腫瘤的范圍,河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院屬于保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

本院認(rèn)為,被告農(nóng)銀人壽河北公司承認(rèn)原告劉某某在本案中主張的事實(shí),故對(duì)原告劉某某主張的事實(shí)予以確認(rèn)。原告妻子王亞敏作為本案農(nóng)銀智盈天下終身壽險(xiǎn)及農(nóng)銀附加幸福相伴終身重大疾病保險(xiǎn)的投保人(被保險(xiǎn)人為劉某某),其與農(nóng)銀人壽河北公司簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示,不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定,合法有效。保險(xiǎn)單及保險(xiǎn)條款所約定的內(nèi)容均為保險(xiǎn)合同內(nèi)容,雙方當(dāng)事人均應(yīng)當(dāng)依據(jù)該保險(xiǎn)合同的約定享有權(quán)利、承擔(dān)義務(wù)。關(guān)于被告所提依據(jù)入院記錄記載,原告在投保時(shí)隱瞞糖尿病史、未履行如實(shí)告知義務(wù),被告不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任的抗辯意見,本院認(rèn)為,被告的辯解依據(jù)為河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院于2018年4月13日出具的入院記錄中被保險(xiǎn)人自訴的既往史——“糖尿病病史5年”,但該病史主訴具有主觀色彩,其證明效力需要結(jié)合具體案情加以綜合分析,不能直接單獨(dú)作為定案的依據(jù)?!安∈分髟V”是醫(yī)生根據(jù)患者陳述所做的記錄,其作用是幫助醫(yī)生更好的了解病情。但既然病史主訴是“陳述”,就不可避免的摻雜主觀成分。主訴人劉某某作為不具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的人員,可能對(duì)血糖高、糖尿病等病癥和醫(yī)學(xué)術(shù)語不能準(zhǔn)確區(qū)分和表述,或者其陳述的內(nèi)容僅是可能性,或者其是在醫(yī)生的啟發(fā)、引導(dǎo)下完成的陳述。此外,既然“病史主訴”是醫(yī)生根據(jù)主訴人的陳述所做的記錄,醫(yī)生一方面會(huì)對(duì)陳述內(nèi)容進(jìn)行整理以方便記錄,另一方面不排除醫(yī)生對(duì)于陳述人所做的推斷性的病情和癥狀做確定性的記載。本案中,劉某某“自訴飲食控制血糖,未服用降糖藥物,血糖控制欠佳”恰能印證劉某某自知血糖高,但卻未稱自己已確診過患有糖尿病。故劉某某病史主訴中“糖尿病”的記載不排除是醫(yī)生根據(jù)劉某某的推斷性自訴所作的確定性記載。且河北大學(xué)第四醫(yī)院于2018年8月27日出具的診斷證明也確認(rèn)了劉某某在入該科治療前,該科對(duì)其曾有糖尿病的病史情況不知情,也未曾進(jìn)行過確診的事實(shí)。本案中,病史主訴人劉某某為保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人,不是投保人,本案投保人系劉某某之妻王亞敏,其對(duì)保險(xiǎn)人的如實(shí)告知事項(xiàng)以其明知或應(yīng)知的事實(shí)為限。對(duì)此,本院認(rèn)為,首先,本案入院記錄中并無主訴人劉某某關(guān)于自己曾于何時(shí)確診過患有糖尿病的確定性記載,故僅憑入院記錄中的主訴內(nèi)容并不足以證實(shí)劉某某在投保時(shí)已明知自己患有糖尿病的事實(shí),其自身尚不足以認(rèn)定明知患有糖尿病的事實(shí),更無從認(rèn)定其妻王亞敏在投保時(shí)明知或應(yīng)知其患有糖尿病的事實(shí);其次,入院記錄中亦未記載劉某某曾用過降糖藥物和進(jìn)行過治療的事實(shí),據(jù)此,劉某某之妻王亞敏投保時(shí)不知其患有糖尿病也符合常理,第三,被告也無其他證據(jù)證實(shí)王亞敏在為劉某某投保時(shí)明知其患有糖尿病并故意隱瞞的事實(shí)。綜上,本院認(rèn)為,被告僅憑入院記錄主訴內(nèi)容認(rèn)為投保人在投保時(shí)已經(jīng)知道被保險(xiǎn)人患有糖尿病且故意隱瞞,并據(jù)此辯稱投保人違反了如實(shí)告知義務(wù)的證據(jù)不足,本院對(duì)被告的上述抗辯意見不予采納。針對(duì)原告主張100000元的保險(xiǎn)賠償金的訴訟請求,本院認(rèn)為,依據(jù)本案《農(nóng)銀附加幸福相伴終身重大疾病保險(xiǎn)條款》約定:被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診,首次患上符合本條款定義的重大疾病,被告將按基本保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金。本案中,被保險(xiǎn)人劉某某經(jīng)保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為合同條款定義的重大疾病,符合保險(xiǎn)合同約定的重大疾病保險(xiǎn)金賠償范圍,被告應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)合同約定的重大疾病保險(xiǎn)金100000元承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。綜上所述,原告劉某某要求被告農(nóng)銀人壽河北公司賠償保險(xiǎn)金100000元的訴訟請求符合合同約定和法律規(guī)定,本院予以支持。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二條、第十四條的規(guī)定,判決如下:

被告農(nóng)銀人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司于本判決生效后十日內(nèi)賠償原告劉某某保險(xiǎn)金額人民幣100000元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)2300元,減半收取計(jì)1150元,由被告農(nóng)銀人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決,可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于石家莊市中級(jí)人民法院。

審判員 張璐璐

書記員: 尹云婷

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