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劉某某與農(nóng)銀人壽保險股份有限公司河北分公司人身保險合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告:劉某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,xxxx,住河北省定州市。
委托訴訟代理人:袁曉華,河北時代經(jīng)典律師事務所律師。
被告:農(nóng)銀人壽保險股份有限公司河北分公司,住所地石家莊市中山東路303號世貿廣場酒店11樓。
負責人:楊樹林,公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:賈軍濤,河北正巖律師事務所律師。

原告劉某某與被告農(nóng)銀人壽保險股份有限公司河北分公司(以下簡稱農(nóng)銀人壽河北公司)人身保險合同糾紛一案,本院于2018年7月2日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告劉某某的委托訴訟代理人袁曉華、被告農(nóng)銀人壽河北公司的委托訴訟代理人賈軍濤到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原告劉某某向本院提出訴訟請求:1、依法判令被告賠償原告保險金100000元;2、本案訴訟費由被告承擔。事實與理由:2016年7月13日,原告之妻王亞敏為原告在被告農(nóng)銀人壽河北公司投保了農(nóng)銀智盈天下終身壽險,保險金額為200000元以及農(nóng)銀附加幸福相伴終身重大疾病保險,保險金額為100000元。2018年3月29日,原告例行體檢時發(fā)現(xiàn)右腎異常。2018年4月13日,原告在河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院住院治療,并經(jīng)檢查診斷為“右腎透明細胞癌”。原告出院后將各種理賠手續(xù)交于被告后,被告拒絕賠償原告,為此向人民法院提起訴訟,請依法判決。
被告農(nóng)銀人壽河北公司承認原告劉某某在本案中所主張的事實及投保情況,但認為:原告提交的河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院于2018年8月27日出具的診斷證明與該院出具的原告病歷及長期醫(yī)囑單記載內容不符,原告入院記錄中記載原告自述5年糖尿病史。因此,原告在投保時未履行如實告知義務,根據(jù)其住院病歷顯示,原告在投保時患有糖尿病,被告不應承擔賠償責任。
本院經(jīng)審理查明:王亞敏、劉某某系夫妻關系。2016年7月13日,王亞敏在農(nóng)銀人壽河北公司處投保合同號碼為xxxx的農(nóng)銀智盈天下終身壽險(萬能型),保險期間終身,基本保險金額200000元及農(nóng)銀附加幸福相伴終身重大疾病保險,保險期間終身,基本保險金額100000元,被保險人均為劉某某?!掇r(nóng)銀附加幸福相伴終身重大疾病保險條款》2.4保險責任記載:“……自本附加合同生效日或最后復效日(以較遲者為準)起180日后(不含第180日),若被保險人經(jīng)醫(yī)療機構確診,首次患上符合本條款定義的重大疾病,我們將按基本保險金額給付重大疾病保險金,本附加險合同終止。”投保人投保時,在回答《農(nóng)銀人壽個人人身投保書》第六部分健康告知第16項:您是否目前或曾經(jīng)患有,或被懷疑患有下列疾???F部分“內分泌、代謝及血液系統(tǒng)疾?。喝缣悄虿?、痛風、甲狀腺或甲狀旁腺疾病、腦垂體疾病、腎上腺疾病、白血病、血友病、紫癜或貧血等”問題時,選擇為“否”。劉某某因病于2018年4月13日至2018年5月9日在河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院東院入院治療27天,并被診斷為右腎透明細胞癌。2018年4月13日,河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院出具的醫(yī)師為張曉宇的入院記錄記載:“既往史:既往身體一般,“糖尿病”病史5年,空腹血糖高達14mmolL,自訴飲食控制血糖,未服用降糖藥物,血糖控制欠佳?!眲⒛衬秤?018年5月9日出院后向農(nóng)銀人壽河北公司申請理賠。2018年5月25日,農(nóng)銀人壽河北公司出具《拒付決定通知書》,拒絕賠付劉某某保險金、解除xxxx號保險合同并退還所交保費20000元。2018年5月28日,農(nóng)銀人壽河北公司向投保人王亞敏退還保費20000元。2018年8月27日,河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院出具的診斷證明書記載:“茲證明劉某某入我科治療前,我科對其曾有糖尿病的病史情況不知情,也未曾進行過確診,與病歷記載不一致的,以本診斷證明書為準”,醫(yī)師簽字為:張曉宇。劉某某所患右腎透明細胞癌屬于保險合同條款定義的重大疾病中惡性腫瘤的范圍,河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院屬于保險合同約定的醫(yī)療機構。

本院認為,被告農(nóng)銀人壽河北公司承認原告劉某某在本案中主張的事實,故對原告劉某某主張的事實予以確認。原告妻子王亞敏作為本案農(nóng)銀智盈天下終身壽險及農(nóng)銀附加幸福相伴終身重大疾病保險的投保人(被保險人為劉某某),其與農(nóng)銀人壽河北公司簽訂的保險合同系雙方當事人的真實意思表示,不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定,合法有效。保險單及保險條款所約定的內容均為保險合同內容,雙方當事人均應當依據(jù)該保險合同的約定享有權利、承擔義務。關于被告所提依據(jù)入院記錄記載,原告在投保時隱瞞糖尿病史、未履行如實告知義務,被告不應承擔賠償責任的抗辯意見,本院認為,被告的辯解依據(jù)為河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院于2018年4月13日出具的入院記錄中被保險人自訴的既往史——“糖尿病病史5年”,但該病史主訴具有主觀色彩,其證明效力需要結合具體案情加以綜合分析,不能直接單獨作為定案的依據(jù)?!安∈分髟V”是醫(yī)生根據(jù)患者陳述所做的記錄,其作用是幫助醫(yī)生更好的了解病情。但既然病史主訴是“陳述”,就不可避免的摻雜主觀成分。主訴人劉某某作為不具有醫(yī)學專業(yè)知識的人員,可能對血糖高、糖尿病等病癥和醫(yī)學術語不能準確區(qū)分和表述,或者其陳述的內容僅是可能性,或者其是在醫(yī)生的啟發(fā)、引導下完成的陳述。此外,既然“病史主訴”是醫(yī)生根據(jù)主訴人的陳述所做的記錄,醫(yī)生一方面會對陳述內容進行整理以方便記錄,另一方面不排除醫(yī)生對于陳述人所做的推斷性的病情和癥狀做確定性的記載。本案中,劉某某“自訴飲食控制血糖,未服用降糖藥物,血糖控制欠佳”恰能印證劉某某自知血糖高,但卻未稱自己已確診過患有糖尿病。故劉某某病史主訴中“糖尿病”的記載不排除是醫(yī)生根據(jù)劉某某的推斷性自訴所作的確定性記載。且河北大學第四醫(yī)院于2018年8月27日出具的診斷證明也確認了劉某某在入該科治療前,該科對其曾有糖尿病的病史情況不知情,也未曾進行過確診的事實。本案中,病史主訴人劉某某為保險合同的被保險人,不是投保人,本案投保人系劉某某之妻王亞敏,其對保險人的如實告知事項以其明知或應知的事實為限。對此,本院認為,首先,本案入院記錄中并無主訴人劉某某關于自己曾于何時確診過患有糖尿病的確定性記載,故僅憑入院記錄中的主訴內容并不足以證實劉某某在投保時已明知自己患有糖尿病的事實,其自身尚不足以認定明知患有糖尿病的事實,更無從認定其妻王亞敏在投保時明知或應知其患有糖尿病的事實;其次,入院記錄中亦未記載劉某某曾用過降糖藥物和進行過治療的事實,據(jù)此,劉某某之妻王亞敏投保時不知其患有糖尿病也符合常理,第三,被告也無其他證據(jù)證實王亞敏在為劉某某投保時明知其患有糖尿病并故意隱瞞的事實。綜上,本院認為,被告僅憑入院記錄主訴內容認為投保人在投保時已經(jīng)知道被保險人患有糖尿病且故意隱瞞,并據(jù)此辯稱投保人違反了如實告知義務的證據(jù)不足,本院對被告的上述抗辯意見不予采納。針對原告主張100000元的保險賠償金的訴訟請求,本院認為,依據(jù)本案《農(nóng)銀附加幸福相伴終身重大疾病保險條款》約定:被保險人經(jīng)醫(yī)療機構確診,首次患上符合本條款定義的重大疾病,被告將按基本保險金額給付重大疾病保險金。本案中,被保險人劉某某經(jīng)保險合同約定的醫(yī)療機構確診為合同條款定義的重大疾病,符合保險合同約定的重大疾病保險金賠償范圍,被告應對保險合同約定的重大疾病保險金100000元承擔保險賠償責任。綜上所述,原告劉某某要求被告農(nóng)銀人壽河北公司賠償保險金100000元的訴訟請求符合合同約定和法律規(guī)定,本院予以支持。依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條的規(guī)定,判決如下:

被告農(nóng)銀人壽保險股份有限公司河北分公司于本判決生效后十日內賠償原告劉某某保險金額人民幣100000元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費2300元,減半收取計1150元,由被告農(nóng)銀人壽保險股份有限公司河北分公司負擔。
如不服本判決,可以在判決書送達之日起十五日內,向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于石家莊市中級人民法院。

審判員 張璐璐

書記員: 尹云婷

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