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劉某與中國人民健康保險股份有限公司上海分公司健康保險合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告:劉某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住河北省三河市。
委托訴訟代理人:寧海明,河北燕靈律師事務(wù)所律師。
被告:中國人民健康保險股份有限公司上海分公司,住所地上海市黃浦區(qū)制造局路130號1301-1306及1403室。
法定代表人:康偉,負(fù)責(zé)人。
委托訴訟代理人:楊榮強,北京盈科(上海)律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人:蘇朝軍,北京盈科(上海)律師事務(wù)所律師。

原告劉某與被告中國人民健康保險股份有限公司上海分公司人身保險合同糾紛一案,本院于2017年6月22日立案受理后,依法適用簡易程序,公開開庭進(jìn)行了審理。原告劉某及其委托訴訟代理人寧海明、被告中國人民健康保險股份有限公司上海分公司委托訴訟代理人蘇朝軍到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告劉某向本院提出訴訟請求并變更如下:1、要求被告向原告支付賠償金180000元;2、訴訟費由被告承擔(dān)。事實與理由:2016年初,原告投保了被告的《福佑相伴人身意外團體意外傷害保險》,保險期一年,保險金額為600000元。2016年8月23日,原告在三河市京哈公路50公里400米處因交通事故受傷,當(dāng)時正在保險期限內(nèi)。原告報險后,被告給原告郵寄了保險條款等,并通知原告到被告委托的鑒定機構(gòu)北京中正司法鑒定所去做傷殘等級鑒定。經(jīng)鑒定,原告劉某肋骨骨折的傷殘等級程度屬九級,左股骨粉碎性性骨折至左膝關(guān)節(jié)活動受限的傷殘程度屬十級,右髕骨粉碎性骨折至右膝關(guān)節(jié)活動受限的傷殘程度屬十級。因原、被告雙方就賠償數(shù)額無法達(dá)成一致,故此原告訴至法院,請求法院查清事實,依法維護原告的合法權(quán)益。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實如下:2016年,原告在被告處投保了福佑相伴人身意外團體意外傷害保險,保險期為一年,自2016年4月26日至2017年4月26日,保險金額為60萬元。2016年8月23日,原告劉某駕駛車輛在河北省三河市沿京哈線由西向東行駛至50公里400米處時,與案外人駕駛的車輛相撞,造成劉某及案外人受傷的道路交通事故。事發(fā)后,原告向被告提出鑒定要求,被告告知原告攜帶相關(guān)材料于2017年5月1日前前往北京市西城區(qū)國家行政學(xué)院內(nèi)做相關(guān)鑒定。2017年5月26日,經(jīng)北京中正司法鑒定所鑒定,原告劉某肋骨骨折的傷殘等級程度屬九級,左股骨粉碎性性骨折致左膝關(guān)節(jié)活動受限的傷殘程度屬十級,右髕骨粉碎性骨折致右膝關(guān)節(jié)活動受限的傷殘程度屬十級。原、被告雙方對上述事實均無異議,本院予以確認(rèn)。
對原、被告雙方有爭議的事實,本院認(rèn)定如下:根據(jù)原、被告雙方簽訂的福佑相伴人身意外團體意外傷害保險條款第2條第3項約定,“被保險人因同一意外傷害事故造成兩處或兩處以上傷殘,應(yīng)對各處傷殘程度分別進(jìn)行評定,如幾處傷殘等級不同,本公司按照最重的傷殘等級對應(yīng)的給付比例給付意外傷殘保險金;如兩處或者兩處以上傷殘等級相同,傷殘等級在原評定基礎(chǔ)上最多晉升一級(但最高晉升至第一級),本公司按照晉升后的傷殘等級對應(yīng)的給付比例給付意外傷殘保險金”。原告劉某認(rèn)為,原告有一處九級傷殘,兩處十級傷殘,兩處十級晉升到九級后,兩處九級就應(yīng)該按八級計算,給付比例應(yīng)為30%。但被告中國人民健康保險股份有限公司上海分公司認(rèn)為,原告有一處九級傷殘,兩處十級傷殘,應(yīng)按照最重的傷殘等級對應(yīng)的給付比例給付意外傷殘保險金,即按照九級傷殘等級對應(yīng)的給付比例20%給付意外傷殘保險金。本院認(rèn)為,上述保險條款約定了被保險人因同一意外傷害事故造成兩處或兩處以上傷殘的情況下,確定給付比例的兩種方式,第一種為當(dāng)被保險人幾處傷殘等級不同時,給付比例按照最重的傷殘等級對應(yīng)的給付比例確定;第二種為當(dāng)被保險人有兩處或者兩處以上傷殘等級相同,傷殘等級在原評定基礎(chǔ)上最多晉升一級(但最高晉升至第一級)。從保險條款約定的內(nèi)容來看,當(dāng)被保險人有兩處或兩處以上傷殘等級相同,允許其傷殘等級可以晉升一級,即使該約定強調(diào)在原評定基礎(chǔ)上最多晉升一級,但本院認(rèn)為此種方式僅僅適用于被保險人多處傷殘等級均相同的情形。因原告劉某有兩處十級傷殘,按照合同約定即可晉升一級,但其傷殘等級晉升一級后又與原先的一處九級傷殘相同,在此情形下應(yīng)如何確立給付比例合同條款卻并未直接約定。因被告方提供的福佑相伴人身意外團體意外傷害保險條款是被告為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定,并且訂立合同時未與本案原告劉某協(xié)商,故本院認(rèn)為,由于原告劉某構(gòu)成兩處十級傷殘,按照合同約定的第二種方式,傷殘等級可在評定基礎(chǔ)上晉升一級即為九級,傷殘等級晉升后出現(xiàn)了兩處九級傷殘,因第二種方式在括號中補充約定了“最高晉升至第一級”,故該表述含有并未否定多次晉升的意思,因此晉升后出現(xiàn)了兩處九級傷殘可以再晉升一級,即按照八級傷殘對應(yīng)的給付比例(30%)確定給付比例。

綜上所述,原告劉某與被告中國人民健康保險股份有限公司上海分公司之間簽訂的保險合同,系雙方真實意思表示,合同內(nèi)容不違反國家法律規(guī)定,屬合法有效的合同,應(yīng)受法律保護,雙方均應(yīng)當(dāng)按照合同約定全面履行各自的合同義務(wù)。原告劉某因交通事故導(dǎo)致傷殘,享有保險合同約定的意外傷殘保險金請求權(quán),被告中國人民健康保險股份有限公司上海分公司應(yīng)當(dāng)依據(jù)合同約定承擔(dān)保險責(zé)任。針對原、被告雙方爭議的傷殘等級對應(yīng)的給付比例的確定,被告中國人民健康保險股份有限公司上海分公司主張給付比例應(yīng)為20%不符合保險條款的約定,故本院對于被告中國人民健康保險股份有限公司上海分公司的主張不予支持。被告中國人民健康保險股份有限公司上海分公司作為合同條款的提供方,當(dāng)對格式條款有兩種以上解釋時,應(yīng)作出不利于提供格式條款一方的解釋,故本院認(rèn)為原告劉某的傷殘等級對應(yīng)的給付比例確定為30%較為公平,故被告中國人民健康保險股份有限公司上海分公司應(yīng)依據(jù)合同約定給付原告劉某意外傷殘保險金180000元。依照《中華人民共和國合同法》第八條、第三十九條、第四十一條之規(guī)定,判決如下:

被告中國人民健康保險股份有限公司上海分公司在本判決生效后七日內(nèi)給付原告劉某意外傷殘保險金180000元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付延遲履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費5200元,減半收取計2600元,由被告中國人民健康保險股份有限公司上海分公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省廊坊市中級人民法院。

代理審判員  殷瑞芬

書記員:張薇

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