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劉某某與永安財產保險股份有限公司瀘州中心支公司意外傷害保險合同糾紛一審民事判決書

2021-07-29 塵埃 評論0

原告:劉某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住四川省瀘縣。委托訴訟代理人:謝世才,四川恒智達律師事務所律師。被告:永安財產保險股份有限公司瀘州中心支公司,住所地瀘州市龍馬潭區(qū)龍南路24號6層1號,注冊號510500000011051。負責人:王玉勇,公司總經理。委托訴訟代理人:張碧璘(公司員工),男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住四川省合江縣。

原告向本院提出訴訟請求:請求判令被告支付原告保險金22000元,并由被告承擔本案的訴訟費。事實與理由:2016年3月27日,原告在被告永安保險公司投保了一份價值共22000元的意外傷害保險,附加個人意外傷害醫(yī)療保險,并約定保險期限至2017年3月26日。合同簽訂后,原告于2017年1月25日發(fā)生道路交通事故受傷,送至西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院住院治療35天。醫(yī)療終結后,原告要求被告按照保險合同約定的義務給付保險金,但是被告無正當理由拒不賠付。故為了維護原告的合法權益,提出上述請求。被告永安保險公司辯稱:1、保險公司按照保險合同的約定進行理賠,原告主張的醫(yī)療費部分應當扣除100元免賠額后,按照80%的比例在意外傷害醫(yī)療保險限額內賠付,超出醫(yī)療費限額范圍內部分公司不承擔保險責任;2、原告應當提供按照保險合同約定的行業(yè)標準的鑒定意見,否則保險公司不承擔意外傷殘的賠償金;3、公司不承擔本案的訴訟費。雙方當事人圍繞訴訟請求依法提交了原告的身份證復印件、駕駛證和行駛證登記信息、交通事故認定書復印件、交通事故認定復核結論、瀘州正光司法鑒定所鑒定意見書復印件、病歷復印件、出院證醫(yī)療費發(fā)票復印件、保單抄件、人身保險傷殘評定(行業(yè)標準)等證據(jù),本院組織當事人進行了證據(jù)交換和質證。對雙方無爭議的證據(jù),本院予以確認,并在卷佐證,作為認定案件事實的依據(jù)。經審理查明:2016年3月24日,原告劉某某向被告永安保險公司投保了人身意外傷害保險,被保險人為劉某某本人,保險期間自2016年3月27日至2017年3月26日,并特別約定被保險人投保人身意外傷害綜合保險保額為20000元,附加意外傷害醫(yī)療保險2000元;意外傷害醫(yī)療費用應扣除100元免賠額后,按照80%比例在意外傷害醫(yī)療費限額內給付,未盡事宜以保險公司人身意外傷害保險A款及人身保險傷殘評定標準為依據(jù)。同時保單背面載有永安財產保險股份有限公司人身意外傷害保險A款條款,其中第五條第(二)項意外傷殘保險責任約定“被保險人自遭受意外傷害事故之日起180日內因該事故造成本合同所附《人身保險傷殘評定標準》(行業(yè)標準)所列傷殘之一的,保險人按該《評定標準》所列給付比例乘以保險金額給付傷殘保險金。如第180日治療仍未結束的,按當日的身體情況進行傷殘鑒定,并據(jù)此給付傷殘保險金。1、當同一保險事故造成兩處或兩處以上傷殘時,應當首先對各處傷殘程度分別進行評定,如果幾處傷殘等級不同,以最重的傷殘等級作為最終的評定結論;如果兩處或兩處以上傷殘等級相同,傷殘等級在原評定基礎上最多晉升一級,最高晉升至第一級。同一部位和性質的傷殘,不應采用《評定標準》條文兩條以上或者同一條文兩次以上進行評定”。原告在投保時,被告未將《評定標準》告知或者送達原告。2017年1月25日,原告劉某某駕駛川E×××××號普通二輪摩托車與案外人代應祥駕駛的川E×××××及彭舉兵駕駛的川E×××××號小型普通客車相撞,致原告在交通事故中受傷。原告受傷后在西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院住院35天,出院診斷為骨盆骨折;右脛腓骨開放性骨折;右髖關節(jié)脫位;L5左側椎板及橫突骨折等。原告住院產生醫(yī)療費148878.17元,產生門診醫(yī)療費14元。2017年9月30日,原告之傷經瀘州正光司法鑒定所評定,其左髖關節(jié)損傷評定為九級傷殘;骨盆骨折損傷評定為十級傷殘;左踝骨關節(jié)損傷評定為10級傷殘。本院認為:原告劉某某與被告永安保險公司之間簽訂的人身意外傷害保險合同合法有效,雙方的保險合同關系成立。原告在保險合同期限內發(fā)生道路交通事故,該事故在被告保險公司的保險責任范圍內。對原告主張的醫(yī)療費2000元,根據(jù)保險合同約定意外傷害醫(yī)療保險應扣除100元免賠額后,按80%的比例計算即119033.74元(148892.17-100)×80%,但不應當超過意外傷害醫(yī)療費限額2000元,故本院對原告主張的醫(yī)療費2000元予以確認。對原告主張的意外傷殘金20000元,被告稱原告未提供按照行業(yè)標準進行鑒定的傷殘鑒定意見,因此被告不應承擔意外傷殘的賠償金。本院認為,人身意外傷害保險A款條款中“被保險人自遭受意外傷害事故之日起180日內因該事故造成本合同所附《人身保險傷殘評定標準》(行業(yè)標準)所列傷殘之一的,保險人按該《評定標準》所列給付比例乘以保險金額給付傷殘保險金”的約定明顯減輕了保險人的責任,可以認定為“免除保險人責任的條款”。同時被告未提供證據(jù)證明其向投保人告知《評定標準》及所列給付比例的內容,也未將《評定標準》送達投保人,因此上述約定的內容對原告不產生法律效力。根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條關于殘疾賠償金的計算方式,本案原告之傷構成一個九級傷殘、兩個十級傷殘,2016年度四川省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為28335元,農村居民人均可支配收入未11203元,原告的殘疾賠償金無論是按照鎮(zhèn)居民人均可支配收入還是農村居民人均可支配收入計算,其殘疾賠償金都已經超過被告意外傷害保險20000元的限額,因此被告應當在其保險限額內承擔保險責任。據(jù)此,依照《中華人民共和國合同法》第八條、《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》第九條的規(guī)定,判決如下:
原告劉某某與被告永安財產保險股份有限公司瀘州中心支公司(以下簡稱永安保險公司)意外傷害保險合同糾紛一案,本院于2018年5月9日立案受理后,依法由審判員葉小容適用簡易程序于2018年5月29日公開開庭進行了審理。原告劉某某的委托訴訟代理人謝世才,被告永安保險公司的委托訴訟代理人張碧璘到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。

被告永安財產保險股份有限公司瀘州中心支公司在本判決發(fā)生法律效力之日起十日內支付原告劉某某意外傷害醫(yī)療保險金2000元、意外傷殘保險金20000元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費350元,由被告永安財產保險股份有限公司瀘州中心支公司負擔。如不服本判決,可在裁定書送達之日起十日內,向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于四川省瀘州市中級人民法院。

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