甲方: 身份號碼:
乙方(受害人): 身份號碼:
因××行為致使被害人××遭受身心及財產損失,現甲方代××誠懇道歉,并就被害人××人身及財產所遭受的損失進行賠償,雙方經協(xié)商達成如下協(xié)議,以茲雙方共同信守履行:
一、甲方對××的行為給乙方造成的傷害,深感歉意,并致以誠懇的道歉,請求乙方予以寬恕。
二、甲方一次性以現金方式賠償乙方遭受的損失,支付乙方賠償金共計: 元。
三、甲方付清賠償金后,乙方不再追究甲方的任何民事責任。乙方在此之后發(fā)生的任何損害后果均與甲方無關,由乙方自行負責。
四、乙方本著化解矛盾的態(tài)度,對甲方的行為給予諒解并出具諒解書,同時請求公安機關、檢察機關、人民法院對××給予從輕處罰;如被害人撤回對××的諒解,甲方有權請求乙方返還上述款項。
五、本協(xié)議自雙方當事人簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份,具有同等法律效力,由甲、乙雙方各執(zhí)一份,呈交××公安機關存檔一份。
甲方: 乙方:
簽訂日期: 年 月 日
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