原告孫某,女,漢族,住黑龍江省齊齊哈爾市建華區(qū)
委托代理人劉陽,黑龍江龍韻律師事務(wù)所律師。
被告富某生命人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾中心支公司,住所地齊齊哈爾市龍沙區(qū),組織機(jī)構(gòu)代碼。
負(fù)責(zé)人李熹微,該公司總經(jīng)理。
委托代理人楊越,該公司職員。
原告孫某與被告富某生命人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾中心支公司(以下簡稱富某保險(xiǎn)齊支公司)保險(xiǎn)糾紛一案,本院于2016年8月22日立案受理后,依法適用普通程序,公開開庭進(jìn)行了審理。原告孫某的委托代理人劉陽、被告富某保險(xiǎn)齊支公司的委托代理人楊越到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告孫某向本院提出訴訟請(qǐng)求:1、被告按保險(xiǎn)合同約定,向原告支付意外傷殘保險(xiǎn)金10,000.00元;意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償5,000.00元;意外住院每日補(bǔ)貼保險(xiǎn)金3,300.00元(計(jì)算方法:50元/日×孫某實(shí)際住院天數(shù)66天=3,300.00元),以上共計(jì)18,300.00元;2、訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
事實(shí)及理由:2015年6月16日原告經(jīng)被告保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員的推薦,購買了“生命福瑞保險(xiǎn)卡”保險(xiǎn)產(chǎn)品,包括意外事故、意外全殘、意外殘疾、意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償、意外住院每日補(bǔ)貼保險(xiǎn)金。其中意外殘疾保險(xiǎn)金為10000元,意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金為5000元,意外住院每日補(bǔ)貼保險(xiǎn)金為50元/日,保險(xiǎn)期間自2015年6月16日0時(shí)至2016年6月16日24時(shí)止,投保人與被保險(xiǎn)人均為孫某,保險(xiǎn)費(fèi)為人民幣100元,原告繳納保險(xiǎn)費(fèi)用后,被告保險(xiǎn)公司未向原告出示任何的保險(xiǎn)條款及簽訂保險(xiǎn)合同,只給了原告一張需要自行激活的保險(xiǎn)卡。2016年4月18日原告孫某在工作中發(fā)生意外,造成身體損傷,事故發(fā)生后,原告花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)25458.11元,被評(píng)定為傷殘九級(jí)。后原告向被告保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng),被告知原告所受傷殘不符合保險(xiǎn)公司內(nèi)部規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn),不能賠付,且醫(yī)療費(fèi)適用補(bǔ)償原則,保險(xiǎn)公司拒絕賠償。故原告訴至法院,要求被告賠償意外傷殘保險(xiǎn)金10,000.00元、意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償5,000.00元、意外住院每日補(bǔ)貼保險(xiǎn)金3,300.00元。
原告向本院提供以下證據(jù)予以證明:
1、意外傷害保險(xiǎn)“生命福瑞保險(xiǎn)卡”1份。證明原告在被告保險(xiǎn)公司投保事實(shí)以及有關(guān)保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)期間、保險(xiǎn)費(fèi)的約定,該保險(xiǎn)單中并未體現(xiàn)任何有關(guān)傷殘的給付需依照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》給付,以及醫(yī)療費(fèi)的給付需適用損失補(bǔ)償原則。
2、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)用藥明細(xì)、診斷書、住院病案、單位證明、司法鑒定意見書。證明原告因從事雇傭過程中意外受傷,花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)25,458.11元,治療經(jīng)過及傷殘等級(jí)為九級(jí)傷殘等級(jí)。
本院認(rèn)為:原告作為被保險(xiǎn)人在被告處投保了“生命福瑞保險(xiǎn)卡”保險(xiǎn),原告支付了保險(xiǎn)費(fèi),被告交付了保險(xiǎn)卡,保險(xiǎn)合同是雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示,且不違反法律、法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定,應(yīng)屬合法有效,本院予以確認(rèn)。孫某所投保的“生命福瑞保險(xiǎn)卡”保險(xiǎn)種類,為需要在保險(xiǎn)公司網(wǎng)上激活險(xiǎn)種,采用的是富某保險(xiǎn)齊支公司提供的格式條款,其中保險(xiǎn)責(zé)任對(duì)被保險(xiǎn)人獲得意外傷害保險(xiǎn)金的數(shù)額和范圍進(jìn)行了限制,排除了部分被保險(xiǎn)人獲得意外傷害保險(xiǎn)金的權(quán)利,因此該條款屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,按照法律規(guī)定,保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明,而富某保險(xiǎn)齊支公司在孫某投保時(shí)給予孫某的保險(xiǎn)卡及電子保單中均未體現(xiàn)該保險(xiǎn)所涉及保險(xiǎn)條款的名稱及類別,雖然富某保險(xiǎn)齊支公司在網(wǎng)絡(luò)激活過程中,孫某可以看到該保險(xiǎn)條款及《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》的內(nèi)容,但富某保險(xiǎn)齊支公司未能提供證據(jù)證明其盡到了向投保人作出明確說明的義務(wù),因此該條款不產(chǎn)生法律效力,富某保險(xiǎn)齊支公司不應(yīng)當(dāng)按照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》的約定給予孫某意外事故傷殘保險(xiǎn)金。原告的傷情經(jīng)鑒定已構(gòu)成傷殘,且實(shí)際未得到賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)已經(jīng)超過意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金5000元,故被告應(yīng)在保險(xiǎn)金限額內(nèi)向原告賠付意外傷害殘疾保險(xiǎn)金10000元、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金5000元、意外住院每日補(bǔ)貼保險(xiǎn)金3300元。因本案各方當(dāng)事人對(duì)于保險(xiǎn)合同中保險(xiǎn)責(zé)任的效力問題爭議較大,無法通過協(xié)商或者調(diào)解的方式予以解決,因此只能通過訴訟程序解決,故本案的訴訟費(fèi)用非因?qū)O某的過錯(cuò)而產(chǎn)生,不應(yīng)由孫某負(fù)擔(dān),應(yīng)按照法律規(guī)定由敗訴方即富某保險(xiǎn)齊支公司承擔(dān)。綜上,依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條、第十九條,《訴訟費(fèi)用交納辦法》第二十九條第一款的規(guī)定,判決如下:
被告富某生命人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾中心支公司自本判決生效之日起十日內(nèi)一次性給付原告孫某意外傷害殘疾保險(xiǎn)金10000元、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金5000元、意外住院每日補(bǔ)貼保險(xiǎn)金3300元,共計(jì)人民幣18300元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)258元,由被告承擔(dān)。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,同時(shí)按照不服本判決部分的上訴請(qǐng)求數(shù)額,交納上訴案件受理費(fèi)[開戶行:龍江銀行齊齊哈爾建華支行,賬號(hào)08012012000026243,收款人:黑龍江省齊齊哈爾市中級(jí)人民法院],上訴于齊齊哈爾市中級(jí)人民法院。上訴期滿后七日內(nèi)仍未交納上訴案件受理費(fèi)的,按自動(dòng)撤回上訴處理。
審判長 梁鳳鳳 審判員 侯 偉 審判員 楊文靜
書記員:王鑫
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