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關于原告趙淑華訴被告富某生命人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司保險合同糾紛一案一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告趙淑華,公民身份號碼xxxx,女,漢族,xxxx年xx月xx日出生,農民,住址黑龍江省龍江縣華民鄉(xiāng)朝陽村15組。
訴訟委托代理人劉陽,黑龍江龍韻律師事務所律師。
被告富某生命人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司,地址齊齊哈爾市龍沙區(qū)龍華路77號,統(tǒng)一社會信用代碼91230200795010412E。
法定代表人李熹微,該公司總經理。
訴訟委托代理人程小铚,該公司員工。
訴訟委托代理人楊越,該公司員工。

原告趙淑華與被告富某生命人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司保險合同糾紛一案,本院于2017年1月6日受理后,依法適用普通程序,公開開庭進行了審理。原告趙淑華的訴訟委托代理人劉陽、被告富某生命人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司的訴訟委托代理人程小铚到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告趙淑華向本院提出訴訟請求:要求被告按保險合同約定,向原告支付意外傷殘保險金10,000.00元、意外醫(yī)療費用補償2,521.87元。共計12,521.87元。事實和理由:原告趙淑華購買被告保險公司的《生命福瑞保險卡》保險產品,約定意外身故保險金100,000.00元、意外全殘保險金90,000.00元、意外傷殘保險金10,000.00元、意外醫(yī)療費用補償保險金5,000.00元、意外住院每日補貼保險金50元/日。原告繳納保險費100.00元,保險期間為2016年4月16日零時至2017年4月16日零時。2016年6月20日,趙淑華因騎自行車摔傷,后被送往齊齊哈爾醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院進行治療,經診斷為“右肋骨遠端骨折”,住院24天,花費醫(yī)療費17,838.19元。事故發(fā)生后,原告向被告保險公司提出理賠申請,被告保險公司賠付醫(yī)療費2,478.13元、住院補貼保險金1,200.00元,剩余保險責任拒絕承擔。原告趙淑華起訴至法院,要求被告按保險合同約定,向原告支付意外傷殘保險金10,000.00元、意外醫(yī)療費用補償2,521.87元。共計12,521.87元。

本院認為,原告趙淑華與被告富某生命人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司之間的保險法律關系真實、合法、有效,本院予以確認。原告的傷殘等級經齊齊哈爾市安通司法鑒定中心鑒定,原告的傷殘評定為九級,被告未就鑒定機構提出異議并申請重新鑒定,故本院對該鑒定結論予以認可。依據原告在被告保險公司購買的《福瑞保險卡》的約定,原告所受傷害屬于意外傷殘,保額為10,000.00元。依照該約定,爭議事故屬于該保險事項,被告應承擔理賠10,000.00元的義務。
保險事項還包含“意外醫(yī)療費用補償(含意外門診和意外住院責任)保額5,000.00元,意外住院每日補貼保險金50元/日(最高180天)”的約定;原告住院24日,實際醫(yī)療費用22,544.67元。同時,合同中第四大項以黑體加粗提示“在扣除被保險人獲得的如下針對該醫(yī)療費用的補償、賠償及本合同的意外醫(yī)療費用補償免賠額后”,并對“針對該醫(yī)療費用的補償、賠償”約定解釋為“1、社會基本醫(yī)療保險已支付的部分;2、商業(yè)保險已支付的部分;3、從侵權方獲得的針對該醫(yī)療費用的賠償”,其加粗加黑字體表明簽訂保險合同時,被告保險公司已經履行明確的提示義務,原告對該事項予以認可,故意外醫(yī)療費用補償中應當扣除原告獲得的社會基本醫(yī)療保險已支付的部分4706.48元。自費自付費用14,640.53元中乙肝五項28.00元、ABO血型鑒定10.00元、肝功96.70元、丙型肝炎病毒抗體23.50元、人免疫缺陷病毒抗體32.90元、凝血四項66.70元、血細胞分析23.50元、腎功58.20元、血離子45.00元、血糖5.60元、病毒螺旋抗體28.20元系常規(guī)檢查,與本案原告所受傷害的治療無關,故該部分費用被告保險公司不應承擔。所以故意外醫(yī)療費用補償金額應為原告實際醫(yī)療費用22,544.67元減去其所獲得的社會基本醫(yī)療保險已支付的部分4706.48元和與本案爭議所受傷害無關的檢查費用418.30元后,依據賠付比例80%的約定,所得數額為17,419.89元,超過了保險卡上意外醫(yī)療費用補償5,000.00元的約定,故被告應向原告支付意外醫(yī)療費用補償5,000.00元、意外住院每日補貼保險金1,200.00元。
被告應向原告支付意外傷殘保險金額10,000.00元、意外醫(yī)療費用補償5,000.00元、意外住院每日補貼保險金1,200.00元,共計16,200.00元;2016年8月1日,被告保險公司已經實際理賠3,678.13元。因此被告保險公司應向原告支付剩余理賠款項12,521.87元。
綜上所述,本院對原告高洋的訴訟請求予以支持。依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第九條之規(guī)定,判決如下:

被告富某生命人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司向原告趙淑華支付剩余理賠款項12,521.87元;
上述款項于本判決發(fā)生法律效力后即執(zhí)行。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費113.00元,由被告富某生命人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司承擔。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內,向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數提出副本,同時按照不服本判決部分的上訴請求數額,交納上訴案件受理費[開戶行:龍江銀行齊齊哈爾建華支行,賬號08012012000026243,收款人:黑龍江省齊齊哈爾市中級人民法院],上訴于齊齊哈爾市中級人民法院。上訴期滿后七日內仍未交納上訴案件受理費的,按自動撤回上訴處理。

審 判 長 黃 莉 人民陪審員 李 娜 人民陪審員 佘冬冬

書記員:趙旭楠

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