原告:倪某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,農(nóng)民,住齊齊哈爾市梅里斯達斡爾族區(qū)。
委托訴訟代理人:劉陽,黑龍江龍韻律師事務(wù)所律師。
被告:中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司齊齊哈爾市分公司,住所地齊齊哈爾市建華區(qū)卜奎大街90號,統(tǒng)一社會信用代碼91230200746969133D。
負(fù)責(zé)人:李志勇,總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:萬立新,黑龍江宏任律師事務(wù)所律師。
原告倪某某與被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司齊齊哈爾市分公司(以下簡稱財產(chǎn)保險齊分公司)保險合同糾紛一案,本院于2018年6月22日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。倪某某的委托訴訟代理人劉陽、財產(chǎn)保險齊分公司的委托訴訟代理人萬立新均到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
倪某某向本院提出訴訟請求:1.請求判令被告向原告支付意外傷害保險金43,138.97元;2.本案訴訟費用由被告負(fù)擔(dān)。事實和理由:原告倪某某在被告財產(chǎn)保險齊分公司業(yè)務(wù)員處購買該公司意外傷害保險,約定意外傷害殘疾保險金為50,000.00元,意外傷害醫(yī)療保險金5000.00元,意外住院津貼60元天。投保人、被保險人均為倪某某,受益人為法定,保險期間自2017年8月17日零時起至2018年8月16日止。原告已按期繳納保險費100元。2017年9月7日,倪某某駕駛電動車意外摔傷。事故發(fā)生后,倪某某被送往齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院進行住院治療11天,經(jīng)診斷為右眼眶挫傷、右眼眶多發(fā)骨折等,花費醫(yī)療費8,536.49元。經(jīng)齊齊哈爾市第一醫(yī)院司法鑒定所鑒定,倪某某所受損傷為傷殘九級。倪某某即向財產(chǎn)保險齊分公司申請理賠,財產(chǎn)保險齊分公司已給付12,521.03元,剩余43,138.97元未能給付。
財產(chǎn)保險齊分公司辯稱,該公司已根據(jù)保險合同條款向原告賠付保險金,已按照規(guī)定履行了義務(wù)。在履行過程中,被告認(rèn)可該公司理賠方案并接受保險理賠金,請法院駁回原告的訴訟請求。
原告倪某某為證明其訴訟理由,向本院提交如下證據(jù):
1.農(nóng)村小額意外傷害保險電子保單一份,證明原、被告之間形成保險合同關(guān)系,保單中并未顯示傷殘賠償金應(yīng)按相應(yīng)的比例賠付。
2.住院病案、司法鑒定意見書、醫(yī)療費票據(jù)、費用清單一份,證明原告在保險期間意外受傷,花費醫(yī)療費用8,536.49元,評定為9級傷殘。
財產(chǎn)保險齊分公司對倪某某提供證據(jù)的真實性無異議,認(rèn)為倪某某投保后并未對財產(chǎn)保險齊分公司提供的保單及相關(guān)文件提出任何異議,應(yīng)當(dāng)視為保險合同具有效力,并且盡到保險人提示義務(wù);醫(yī)療費應(yīng)當(dāng)按照扣除社會保險或農(nóng)村醫(yī)療保險已經(jīng)報銷的部分,每人每次免賠100元再乘以80%比例賠付;傷殘賠償金應(yīng)依照行業(yè)協(xié)會和法醫(yī)協(xié)會統(tǒng)一發(fā)布的傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)賠付,住院津貼已經(jīng)全部支付給倪某某;門診費應(yīng)依合同約定不超過500元。
財產(chǎn)保險齊分公司為證明其答辯意見,向本院提交如下證據(jù):
1.保險代抄單一份,證明倪某某投保的險種為農(nóng)村小額意外傷害保險;
2.人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)2013版,證明該標(biāo)準(zhǔn)屬于行業(yè)規(guī)范適用于所有人身保險理賠,對傷殘等級與傷殘賠償標(biāo)準(zhǔn)有明確規(guī)定。
倪某某對財產(chǎn)保險齊分公司提供證據(jù)的真實性無異議,但認(rèn)為該公司應(yīng)按實際花費醫(yī)療費用扣除100元免賠額后按80%比例賠付,以5000.00元為限,而非扣除醫(yī)保費用后按比例賠付;關(guān)于傷殘賠償金按相應(yīng)的比例賠付并未履行明確的提示和告知義務(wù)。
本院組織原、被告進行了庭審質(zhì)證。對于原、被告無異議的證據(jù),本院予以確認(rèn)并在卷佐證。
根據(jù)原、被告以上陳述及有效證據(jù),確認(rèn)以下事實:
倪某某在財產(chǎn)保險齊分公司購買農(nóng)村小額意外傷害保險,其中意外殘疾保險金為50,000.00元,意外醫(yī)療費用補償5000.00元,每次事故門診限額500元、每次事故免賠額100元,給付比例80%,意外住院津貼60元天。投保人、被保險人均為倪某某,保險期間自2017年8月17日零時起至2018年8月16日止。倪某某按期繳納保險費100元。2017年9月7日,倪某某駕駛電動車意外摔傷。事故發(fā)生后,倪某某被送往齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院治療11天,經(jīng)診斷為右眼眶挫傷、右眼眶多發(fā)骨折等,花費醫(yī)療費8,536.49元。后經(jīng)齊齊哈爾市第一醫(yī)院司法鑒定所鑒定,倪某某所受損傷為九級傷殘。倪某某即向財產(chǎn)保險齊分公司申請理賠,財產(chǎn)保險齊分公司給付倪某某保險金12,521.03元。
本院認(rèn)為,倪某某在財產(chǎn)保險齊分公司投保了人身意外傷害保險,支付了保險費,財產(chǎn)保險齊分公司交付了保險憑證,雙方之間的保險合同成立。在保險期間內(nèi),被保險人倪某某發(fā)生保險事故,經(jīng)鑒定構(gòu)成九級傷殘,因此,財產(chǎn)保險齊分公司應(yīng)依據(jù)保險合同約定全面履行理賠義務(wù)。本案中,財產(chǎn)保險齊分公司未向法庭提供證據(jù)證實在訂立合同過程中將條款中的《人身保險殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》提供給倪某某,亦未對該條款履行提示或者明確說明義務(wù),因此,該條款對倪某某不產(chǎn)生效力。財產(chǎn)保險齊分公司應(yīng)對倪某某所受的意外傷害予以賠償。關(guān)于殘疾保險金給付數(shù)額問題,倪某某所受損傷為九級傷殘,其傷殘賠償金數(shù)額為50,660.00元,該數(shù)額已超過保險金限額,故倪某某就該保險應(yīng)獲得的殘疾賠償金應(yīng)為50,000.00元,扣除財產(chǎn)保險齊分公司已經(jīng)賠付倪某某的殘疾賠償金10,000.00元外,余款40,000.00元應(yīng)予賠付;住院花費醫(yī)療費8,536.49元,扣除免賠100元,賠付比例80%后,倪某某實際花費醫(yī)藥費6,749.19元,按合同約定應(yīng)為5,000.00元,財產(chǎn)保險齊分公司已支付醫(yī)藥費2,041.03元,余款2,958.97元應(yīng)予賠付,住院津貼保險公司已經(jīng)按規(guī)定賠付,故原告要求賠付住院津貼的請求不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十一條、第十九條、第二十三條的規(guī)定,判決如下:
被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司齊齊哈爾市分公司于本判決發(fā)生法律效力起十日內(nèi)給付原告倪某某意外傷害保險金42,958.97元。
被告如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費879.00元,減半收取439.50元,由被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司齊齊哈爾市分公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決,可以在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于黑龍江省齊齊哈爾市中級人民法院。
審判員 王萍
書記員: 謝鵬瑤
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