上訴人(原審被告):信泰人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司。住所地:滄州市運(yùn)河區(qū)新華中路報(bào)業(yè)大廈*層。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91130900699204778D。負(fù)責(zé)人:賈鵬,職務(wù):副總經(jīng)理。委托訴訟代理人:王曉燕,系公司職工。委托訴訟代理人:劉亞朝,系公司職工。被上訴人(原審原告):顏某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住青縣。委托訴訟代理人:劉洪江,河北通勝律師事務(wù)所律師。
信泰人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司上訴請(qǐng)求:1、請(qǐng)求二審法院撤銷(xiāo)一審判決,依法改判上訴人不承擔(dān)被上訴人醫(yī)療費(fèi)用29869.93元;2、一二審訴訟費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由:1、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件作為有價(jià)票據(jù),是申請(qǐng)費(fèi)用型保險(xiǎn)賠付的必要證據(jù),法律規(guī)定費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)遵循“損失補(bǔ)償”原則,即投保人無(wú)論通過(guò)哪種渠道報(bào)銷(xiāo),所得到的補(bǔ)償數(shù)額都不能高出實(shí)際費(fèi)用數(shù)額。本案件中,被上訴人所投保的險(xiǎn)種是團(tuán)體意外醫(yī)療保險(xiǎn),該險(xiǎn)種屬于費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)類(lèi)險(xiǎn)種,上訴人在團(tuán)體意外醫(yī)療保險(xiǎn)條款中,也已明確約定申請(qǐng)理賠時(shí)須提供原始單據(jù),且在保險(xiǎn)責(zé)任中明確若被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用已從任何其他途徑取得補(bǔ)償,僅對(duì)被保險(xiǎn)人未受補(bǔ)償?shù)氖S嗖糠轴t(yī)療費(fèi)用按規(guī)定進(jìn)行賠付,本案件在一審審理過(guò)程中,上訴人一直要求被上訴人提供醫(yī)療發(fā)票原件,但被上訴人一直拒絕向上訴人提供醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)原件,上訴人多次通過(guò)一審法院進(jìn)行溝通協(xié)調(diào),要求上訴人提供醫(yī)療發(fā)票原件或說(shuō)明醫(yī)療發(fā)票原件的分割憑據(jù),但一審法院予以拒絕。一審法院最終在未查明醫(yī)療發(fā)票原件去向,也未查明有無(wú)第三方醫(yī)療費(fèi)用賠付,在被上訴人僅提供醫(yī)療發(fā)票復(fù)印件的情況下,直接裁定上訴人全額賠付醫(yī)療發(fā)票復(fù)印件上載明的醫(yī)療費(fèi)用。故一審法院的判決違背保險(xiǎn)基本的費(fèi)用補(bǔ)償原理,違背客觀事實(shí)。2、根據(jù)團(tuán)體意外醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種的保險(xiǎn)責(zé)任約定,上訴人對(duì)以外醫(yī)療保險(xiǎn)金的賠付方法是:被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害,事故在本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療,本公司就其事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實(shí)際支出的、符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)及范圍的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)免賠額以上的部分按給付比例給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)。而一審法院認(rèn)定被上訴人醫(yī)療費(fèi)29869.93元,未超過(guò)保險(xiǎn)金額,就簡(jiǎn)單認(rèn)定上訴人應(yīng)全額賠償,屬于忽視了上訴人與被上訴人簽訂的保險(xiǎn)合同。顏某某辯稱(chēng),1、關(guān)于醫(yī)療費(fèi),一審中提供了證據(jù)原件,后取回原件,將復(fù)印件入卷,上訴人在一審中沒(méi)有對(duì)發(fā)票的真實(shí)性提出任何異議。2、關(guān)于損失補(bǔ)償原則,在最高院關(guān)于保險(xiǎn)法解釋3第18條中有明確規(guī)定,被保險(xiǎn)人投保多份意外傷害保險(xiǎn)的,可以獲得多份賠償,如果保險(xiǎn)公司主張扣減從工費(fèi)醫(yī)療或社會(huì)保險(xiǎn)取得的賠償金額,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)證明該保險(xiǎn)產(chǎn)品在核定保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí),已經(jīng)將工費(fèi)醫(yī)療或社保部分做了相應(yīng)扣除的證據(jù),所以該18條已經(jīng)解決了上訴人關(guān)于損失補(bǔ)償?shù)囊蓡?wèn)。3、免賠額以上部分比例支付的格式條款,屬于減輕自己賠償責(zé)任的無(wú)效條款,不具有相應(yīng)的合同效力。顏某某一審訴訟請(qǐng)求:依法判令被告給付原告保險(xiǎn)理賠款73569.93元;訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。一審法院認(rèn)定事實(shí):2016年10月18日,投保人滄縣源泰汽車(chē)運(yùn)輸隊(duì)為被保險(xiǎn)人顏某某在被告保險(xiǎn)公司處投保了信泰團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)、信泰附加意外住院津貼團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)、信泰附加意外團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn),保險(xiǎn)期間為12個(gè)月。其中意外傷害保險(xiǎn)金額為400000元、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額55000元、意外住院津貼100元/天。2017年7月4日4時(shí)00分,原告顏某某在天津市濱海新區(qū)大港港中公路東聚館村路口發(fā)生交通事故受傷。事故發(fā)生后,原告顏某某入黃驊市人民醫(yī)院住院治療37天,花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)29869.93元。經(jīng)一審法院委托滄州市法醫(yī)鑒定中心鑒定,原告顏某某的傷情構(gòu)成十級(jí)傷殘。一審法院認(rèn)為,投保人滄縣源泰汽車(chē)運(yùn)輸隊(duì)與被告保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系合法成立,原告顏某某作為被保險(xiǎn)人,在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生了保險(xiǎn)事故,有權(quán)向被告保險(xiǎn)公司請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金。原告顏某某的傷情被評(píng)定為十級(jí)傷殘,其傷殘系數(shù)按10%計(jì)算,在意外傷害保險(xiǎn)項(xiàng)下,被告保險(xiǎn)公司應(yīng)按保險(xiǎn)金額400000元計(jì)算10%的比例支付意外傷害殘疾保險(xiǎn)金40000元;原告所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)29869.93元,未超出保險(xiǎn)金額,被告保險(xiǎn)公司在意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)下應(yīng)支付原告的醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金29869.93元;原告住院37天,按100元/天標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算,被告在意外傷害住院津貼保險(xiǎn)項(xiàng)下應(yīng)支付住院津貼保險(xiǎn)金3700元。以上合計(jì)被告保險(xiǎn)公司共應(yīng)向原告支付保險(xiǎn)金73569.93元。被告辯解應(yīng)根據(jù)原告提供的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件及費(fèi)用清單核對(duì)原告所花費(fèi)的屬于醫(yī)保范圍的醫(yī)療費(fèi)用,在超出免賠額的基礎(chǔ)上按比例賠付,因缺乏事實(shí)及法律依據(jù),一審法院不予采納。依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十三條之規(guī)定,判決如下:被告信泰人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司給付原告顏某某保險(xiǎn)金73569.93元,于本判決書(shū)發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)支付至原告顏某某在中國(guó)工商銀行青縣支行的62×××58賬戶(hù)中。如未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)的,應(yīng)當(dāng)依據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)820元,由被告保險(xiǎn)公司承擔(dān)。本院二審期間,當(dāng)事人沒(méi)有提交新證據(jù),本院所查事實(shí)與原審一致。另查明,原審法院審理過(guò)程中,被上訴人提交了醫(yī)療費(fèi)票據(jù)原件,經(jīng)原審法院核對(duì)無(wú)異后,原件退回,復(fù)印件留存附卷。
上訴人信泰人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司因與被上訴人顏某某人身保險(xiǎn)合同糾紛一案,不服河北省青縣人民法院(2018)冀0922民初1086號(hào)民事判決,向本院提起上訴。本院于2018年9月19日立案后,依法組成合議庭審理了本案。上訴人信泰人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司委托訴訟代理人王曉燕、被上訴人顏某某委托訴訟代理人劉洪江到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
本院認(rèn)為,被上訴人在原審?fù)忂^(guò)程中,已經(jīng)提交了醫(yī)療費(fèi)用原件,該證據(jù)能夠證明被上訴人所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額,該票據(jù)經(jīng)上訴人庭審質(zhì)證后予以退回,并保留核對(duì)無(wú)異的復(fù)印件。上訴人如果懷疑被上訴人已從其他途徑取得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償,應(yīng)提交相關(guān)證據(jù)予以證實(shí),而上訴人至今未能提交證據(jù)證實(shí),被上訴人已就該費(fèi)用在其他途徑取得了賠償,故其上訴主張沒(méi)有事實(shí)依據(jù),本院不予支持。綜上所述,信泰人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司的上訴請(qǐng)求不能成立,本院不予支持。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚,適用法律正確。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定,判決如下:
駁回上訴,維持原判。二審案件受理費(fèi)550元,由上訴人信泰人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司承擔(dān)。本判決為終審判決。
審判長(zhǎng) 張友僧
審判員 余志剛
審判員 穆慶偉
書(shū)記員:馬君
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