合約書編號：__________
立合約書人：__________保險代理人股份有限公司（以下稱甲方）
__________先生/女士（以下稱乙方）
茲因乙方同意為甲方報告訂立保險契約之機會，雙方依誠實信用原則訂立居間合約如下：
第一條 合意事項
雙方依本合約之約定成立居間關(guān)系，不適用其它勞務(wù)關(guān)系相關(guān)約定或規(guī)定，乙方同意為甲方尋覓及指示可與其簽訂保險契約之相對人，而提供簽約之機會。
第二條 居間報酬
保險契約因乙方之居間而成立生效，并逾契約撤銷期限確定生效后，乙方始得按甲方之相關(guān)報酬標準支領(lǐng)報酬。
第三條 合約期間
本合約自甲方完成相關(guān)程序并核定生效日起生效，乙方無異議同意以甲方核定之生效日為準。本合約以個__________月為一期，每期屆滿后一個月內(nèi)如乙方無異議則視同續(xù)約。
第四條 權(quán)利義務(wù)
雙方同意遵守本合約之規(guī)定，乙方倘有違反本合約及其它相關(guān)辦法之約定，或為本合約約定范圍外之行為，致?lián)p及甲方或第三人權(quán)益時，應(yīng)負損害賠償責(zé)任。
第五條 合意管轄
甲乙雙方同意如因本合約而發(fā)生訴訟時，以__________法院為第一審管轄法院。
第六條 其它約定
本合約之條款及甲方所訂其它相關(guān)辦法均為本居間合約之構(gòu)成部份。
本合約未盡事宜，悉依中華民國相關(guān)法令規(guī)章辦理。
甲方：__________ 保險代理人股份有限公司
代表人：__________
地址：__________
通訊地址：__________
乙方：__________（業(yè)務(wù)居間人）
身份證字號： __________
戶籍地址： __________
通訊地址： __________
__________年__________月__________日
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