原告:何某某,男,漢族,xxxx年xx月xx日出生,住滄縣。
委托訴訟代理人:尹建軍、孫國(guó)征,河北建平律師事務(wù)所律師。
被告:中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司。
負(fù)責(zé)人:武會(huì)治,該公司經(jīng)理。
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91130900700777793R。
委托訴訟代理人:牛吉慶、王春娟,該公司職員。
原告何某某與被告中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院受理后,依法組成合議庭,公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告的委托訴訟代理人尹建軍、孫國(guó)征及被告的委托訴訟代理人牛吉慶、王春娟到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請(qǐng)求:1、判令被告繼續(xù)履行與原告之間P240000010975655保險(xiǎn)單項(xiàng)下所有保險(xiǎn)合同;2、判令被告賠償原告保險(xiǎn)金5476.99元;3、訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由:原、被告于2016年10月17日簽訂編號(hào)為P2400000010975655的保險(xiǎn)合同,保險(xiǎn)項(xiàng)目包括平安福、附加長(zhǎng)險(xiǎn)平安福重疾及附加一年期短險(xiǎn)。其中附加一年期短險(xiǎn)保險(xiǎn)包括住院費(fèi)A507及住院日額07(516)等保險(xiǎn)項(xiàng)目,根據(jù)上述合同約定,每次住院相應(yīng)項(xiàng)目給付限額為醫(yī)療費(fèi)2600元、床位費(fèi)300元、門(mén)診費(fèi)100元,附加住院日額保險(xiǎn)金為每份每日人民幣10元。原告在被告處投保住院費(fèi)用A507項(xiàng)目3份,投保住院日額07(516)項(xiàng)目20份。2017年10月28日原告因結(jié)腸息肉、高血壓等住院治療,住院六天,共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)7379元。原告出院后向被告提出理賠,被告向原告出具理賠決定書(shū)拒絕理賠并要求解除P240000010975655保險(xiǎn)單項(xiàng)下所有保險(xiǎn)合同。經(jīng)與被告多次協(xié)商未果,現(xiàn)原告依法具狀起訴,望判如所請(qǐng)。
被告辯稱(chēng),投保時(shí)原告沒(méi)有履行如實(shí)告知義務(wù),對(duì)于被告的健康詢(xún)問(wèn)事項(xiàng)未進(jìn)行如實(shí)回答,且該相關(guān)事實(shí)足以影響我公司的承保決定,我公司有權(quán)據(jù)此解除保險(xiǎn)合同并對(duì)保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
原告為支持自己的訴訟請(qǐng)求,向本院提交以下證據(jù):1、原告身份證復(fù)印件一份和被告的企業(yè)信息,證明原、被告訴訟主體資格;2、保險(xiǎn)合同、保險(xiǎn)單一份,證明雙方之間的人身保險(xiǎn)合同關(guān)系和合同內(nèi)容及合同雙方的權(quán)利義務(wù);3、理賠決定通知書(shū)一份,證明被告拒絕履行合同義務(wù),并單方要求解除合同;4、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)一張,住院病歷一份,證明原告因病住院符合理賠條件以及原告的各項(xiàng)支出;5、體檢報(bào)告一份,證明原告并無(wú)重大疾病。
被告對(duì)上述證據(jù)質(zhì)證稱(chēng),對(duì)證據(jù)1沒(méi)有異議,對(duì)證據(jù)2在本合同的113至118頁(yè)為原告投保時(shí)親筆簽名確認(rèn)的人身保險(xiǎn)投保書(shū)以及人身保險(xiǎn)投保提示書(shū),在115頁(yè)健康詢(xún)問(wèn)事項(xiàng)08里面的A項(xiàng),“您是否目前患有或過(guò)去曾經(jīng)患有精神方面疾病,例如抑郁癥”,原告回答為否。但是與原告在2015年4月的在滄州市中心醫(yī)院的住院記錄不相符,因此原告在投保時(shí)沒(méi)有履行如實(shí)告知義務(wù)。在本合同的第14頁(yè)7.5明確說(shuō)明如實(shí)告知一項(xiàng)中約定了如果原告因故意或者過(guò)失沒(méi)有履行如實(shí)告知義務(wù),被告有權(quán)利解除保險(xiǎn)合同。對(duì)證據(jù)3理賠決定通知書(shū)沒(méi)有異議。證實(shí)了我公司在發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人患有抑郁癥的情況下及時(shí)行使了保險(xiǎn)法及保險(xiǎn)合同約定的解除權(quán)。對(duì)證據(jù)4的真實(shí)性無(wú)異議,在本次住院中原告實(shí)際花費(fèi)為3896.98元加上380.01元,其中380.01元即便原告不存在未如實(shí)告知的情況,因該費(fèi)用的屬性不屬于醫(yī)保范圍內(nèi)用藥,被告也無(wú)需進(jìn)行承擔(dān)。對(duì)住院病歷沒(méi)有異議。但是在住院病歷的出院診斷中明確記載了原告在投保之后仍然患有廣泛性焦慮狀態(tài)屬于抑郁癥的一種,因此可以印證原告在投保前就已經(jīng)患有抑郁癥,原告在理賠時(shí)向被告主張的其并沒(méi)有患有抑郁癥而是別人頂替他的名義進(jìn)行就診的說(shuō)法不能成立。對(duì)證據(jù)5的真實(shí)性無(wú)法進(jìn)行核實(shí),即便這份證據(jù)是真實(shí)的,也只能說(shuō)明原告在檢查的時(shí)候并沒(méi)有針對(duì)精神疾病進(jìn)行相關(guān)的體檢,他的檢查項(xiàng)僅僅分為一般檢查、心電圖檢查、彩超檢查、放射科檢查以及體檢生化檢查,并沒(méi)有確切的記載原告是否患有精神疾病,并且該檢查報(bào)告形成于投保以后,無(wú)法否認(rèn)原告在投保之前的住院病歷。
被告為支持自己的主張,向本院提交以下證據(jù):1、人身保險(xiǎn)投保書(shū)以及人身保險(xiǎn)投保提示書(shū),該份證據(jù)存在于原告向法庭提交的人身保險(xiǎn)合同當(dāng)中,證明我公司在投保時(shí)對(duì)原告進(jìn)行了健康詢(xún)問(wèn),但是原告沒(méi)有履行如實(shí)告知義務(wù),另外證明我公司在投保時(shí)向原告提供了保險(xiǎn)合同條款,并對(duì)條款尤其是免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款、合同解除條款進(jìn)行了明確說(shuō)明與提示。2、理賠申請(qǐng)書(shū)一份,這份證據(jù)和原告提交的一樣,證明目的與以上質(zhì)證意見(jiàn)一樣。3、原告在投保之前也就是2015年4月15日至4月21日在滄州市中心醫(yī)院因抑郁癥住院的病歷一份,證明原告在投保時(shí)沒(méi)有履行如實(shí)告知義務(wù)。
原告對(duì)上述證據(jù)質(zhì)證稱(chēng),對(duì)證據(jù)1其中的詢(xún)問(wèn)單中問(wèn)的問(wèn)題都是電子版的打印件,在投保時(shí)并沒(méi)有對(duì)投保人實(shí)際詢(xún)問(wèn)過(guò),電子打印件形成時(shí)間在2016年10月18日,而投保人的投保時(shí)間是2016年10月17日,足以認(rèn)定在投保時(shí)并沒(méi)有產(chǎn)生該詢(xún)問(wèn)事項(xiàng)。同時(shí)該詢(xún)問(wèn)事項(xiàng)當(dāng)中的第八項(xiàng),詢(xún)問(wèn)的是“你目前或者曾經(jīng)患有過(guò)抑郁癥”,但是并沒(méi)有詢(xún)問(wèn)過(guò)“你是否有抑郁狀態(tài)”。而抑郁狀態(tài)并非抑郁癥,這是一個(gè)基本的生活常識(shí),大部分一生當(dāng)中都或多或少有過(guò)抑郁狀態(tài)的發(fā)生,更年期的女同志都屬于抑郁狀態(tài)但并非抑郁癥。對(duì)證據(jù)3中心醫(yī)院住院病歷對(duì)內(nèi)容的真實(shí)性有異議,所謂的何某某并非為本人,同時(shí)該病例當(dāng)中也沒(méi)有記載是患有抑郁癥,記載的是抑郁狀態(tài),另外診斷日期是在2015年4月15日,投保時(shí)間為2016年10月17日,在投保時(shí)何某某并沒(méi)有患有抑郁癥,被告所陳述的理由不足以導(dǎo)致影響其承保的后果。對(duì)被告提供的解除合同的通知書(shū),對(duì)于解除合同有異議,沒(méi)有任何事實(shí)依據(jù)不予認(rèn)可。無(wú)論是被告方提交的人身保險(xiǎn)投保書(shū)及投保提示單或者被告方稱(chēng)向原告交付的保險(xiǎn)合同中的上述投保書(shū)及投保提示書(shū)所記載的投保人簽名明顯并非基于正常的筆墨書(shū)寫(xiě)形式產(chǎn)生,也就是說(shuō)對(duì)其簽名的真實(shí)性我方不予認(rèn)可。
經(jīng)審理查明,原、被告于2016年10月17日簽訂編號(hào)為P2400000010975655的保險(xiǎn)合同,保險(xiǎn)項(xiàng)目包括平安福、附加長(zhǎng)險(xiǎn)平安福重疾及附加一年期短險(xiǎn)。其中附加一年期短險(xiǎn)包括住院費(fèi)用3份及住院日額20份(每份每日人民幣10元)等保險(xiǎn)項(xiàng)目,根據(jù)上述合同約定,每份每次住院相應(yīng)項(xiàng)目給付限額為醫(yī)療費(fèi)2600元、床位費(fèi)300元、門(mén)診費(fèi)100元。上述保險(xiǎn)合同還約定住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)系補(bǔ)償原則,賠償被保險(xiǎn)人獲得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療等補(bǔ)償后的余額;藥費(fèi)指簽發(fā)保險(xiǎn)單分支機(jī)構(gòu)所在地的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的用藥范圍內(nèi)的中、西藥費(fèi)用;每次疾病住院日額保險(xiǎn)金給付天數(shù)=實(shí)際天數(shù)-3日等內(nèi)容。原告在人身保險(xiǎn)投保書(shū)、投保提示書(shū)上均簽署了自己的姓名。其中在投保書(shū)中“詢(xún)問(wèn)事項(xiàng)”08的A項(xiàng)“您是否目前患有或過(guò)去曾經(jīng)患有抑郁癥、××……”,原告回答為“否”。
2017年10月28日原告因患結(jié)腸息肉、高血壓、廣泛性焦慮狀態(tài)等在滄州市人民醫(yī)院住院治療六天,共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)7379元,其中醫(yī)保統(tǒng)籌支付3102.01元、個(gè)人自費(fèi)380.01元、個(gè)人自付3896.98元。原告出院后向被告提出理賠,被告向原告出具理賠決定書(shū)拒絕理賠并解除P240000010975655保險(xiǎn)單項(xiàng)下所有保險(xiǎn)合同。
另查明,原告何某某于2015年4月15日因被診斷為抑郁狀態(tài)在滄州市中心醫(yī)院住院治療。
本院認(rèn)為,原告在被告處投保了住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)和住院日額醫(yī)療保險(xiǎn)等,雙方之間形成的保險(xiǎn)合同關(guān)系,該合同系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示,且不存在違反法律或者行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定,故本院對(duì)此予以認(rèn)定,雙方均應(yīng)當(dāng)自覺(jué)遵守。被告主張?jiān)嬖谕侗r(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù),認(rèn)為其隱瞞了于2015年4月15日在滄州市中心醫(yī)院被診斷為“抑郁狀態(tài)”的情況,但醫(yī)院診斷的“抑郁狀態(tài)”與被告在投保時(shí)被詢(xún)問(wèn)的“抑郁癥”不屬于同一性質(zhì),二者存在明顯差別,原告的告知義務(wù)限于被告詢(xún)問(wèn)的范圍和內(nèi)容,故原告的上述行為并不違反如實(shí)告知義務(wù)。被告以原告未履行告知義務(wù)而解除合同的行為,缺少理?yè)?jù)支持,本院不予支持,被告應(yīng)繼續(xù)履行與原告之間的上述保險(xiǎn)合同。因保險(xiǎn)事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi),被告應(yīng)當(dāng)依照約定向原告給付相應(yīng)保險(xiǎn)金。原告未在本院限定的期間內(nèi)提交筆跡鑒定的書(shū)面申請(qǐng),視為自愿放棄對(duì)異議事項(xiàng)申請(qǐng)鑒定的權(quán)利,原告何某某在《人身保險(xiǎn)投保書(shū)》和《人身保險(xiǎn)投保提示書(shū)》上簽字,可認(rèn)定被告履行了交付保險(xiǎn)合同條款及解釋說(shuō)明義務(wù),保險(xiǎn)條款的內(nèi)容對(duì)原告具有約束力。關(guān)于被告應(yīng)給付保險(xiǎn)理賠金的計(jì)算,應(yīng)根據(jù)保險(xiǎn)條款的內(nèi)容確定,住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)只賠償被保險(xiǎn)人獲得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療等補(bǔ)償后的余額,而且賠償?shù)乃庂M(fèi)應(yīng)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的用藥范圍內(nèi)的中、西藥費(fèi)用,故被告在該險(xiǎn)種項(xiàng)下賠償?shù)谋kU(xiǎn)金為3896.98元;住院日額醫(yī)療保險(xiǎn)的日額保險(xiǎn)金為每份每日10元,給付天數(shù)等于實(shí)際住院天數(shù)扣減3日,故被告在該險(xiǎn)種項(xiàng)下賠償?shù)谋kU(xiǎn)金額為600元[20份×(6日-3日)×10元份日]。綜上,被告應(yīng)當(dāng)向原告給付的保險(xiǎn)金額為4496.98元(3896.98+600)。本案經(jīng)調(diào)解不成。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十四條、第十六條、第十七條之規(guī)定,判決如下:
一、被告中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司繼續(xù)履行與原告何某某之間P240000010975655保險(xiǎn)單項(xiàng)下所有保險(xiǎn)合同;被告中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司向原告何某某賠付保險(xiǎn)金共計(jì)4496.98元(限判決生效后十日內(nèi)履行完畢)。
二、駁回原告何某某的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)50元,由原告何某某負(fù)擔(dān)9元,被告中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司負(fù)擔(dān)41元。
如不服本判決,可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提交副本,上訴于河北省滄州市中級(jí)人民法院。
審判長(zhǎng) 李文慧
人民陪審員 馬愛(ài)平
人民陪審員 孫文會(huì)
書(shū)記員: 李靈
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