傷殘等級(jí)鑒定申請(qǐng)書(shū)

2018-02-18 塵埃 評(píng)論0

傷殘等級(jí)鑒定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：羅某某，男，年齡，漢族，住址，電話(huà)

被申請(qǐng)人：

被申請(qǐng)人：

申請(qǐng)事項(xiàng)

請(qǐng)求人民法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)對(duì)申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)、誤工期限、后續(xù)治療進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由

申請(qǐng)人受雇于第一被申請(qǐng)人，第二被申請(qǐng)人將其承包的位于某某十字北的某某大學(xué)部分裝飾工程分包給第被一申請(qǐng)人。申請(qǐng)人被第一被申請(qǐng)人派往前述工地從事裝飾施工。2012年10月26日，申請(qǐng)人在工作時(shí)，從沒(méi)有任何安全設(shè)施的兩米多高的施工架子上跌落摔傷，后被送往長(zhǎng)安區(qū)醫(yī)院，經(jīng)急診查體拍片后診斷為“腰1椎體壓縮骨折”，后又到兵工業(yè)五二一醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷為：1、腰1椎體壓縮骨折2、左踝、右腕部軟組織損傷。

現(xiàn)申請(qǐng)人訴二被申請(qǐng)人人身?yè)p害賠償一案，現(xiàn)已被貴院受理，在此案審理過(guò)程中，為確定傷殘等級(jí)，后續(xù)治療費(fèi)用及誤工費(fèi)用明確賠償金額。申請(qǐng)人特向貴院提出申請(qǐng)，請(qǐng)求人民法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)，對(duì)申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)、誤工期限、后續(xù)治療進(jìn)行鑒定。

此致

西安市長(zhǎng)安區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：

年 月 日