人身保險個人投保單

2016-03-19 塵埃 評論0

  全文



                                                                                                            編碼：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜  ｜姓    名：                                      有效證件類型：□身份證  □軍人證  □護照  □其他                  ｜

｜  ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜投｜          －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－                                          ｜

｜  ｜證件號碼：｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜    出生日期：    年    月    日    周歲  ｜

｜  ｜          －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－                                          ｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜  ｜性    別：□男  □女    婚姻狀況：□已婚  □未婚  □離婚  □喪偶  □其他    與被保險人關系：                      ｜

｜  ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜人｜                                                                －－－－－－－－－－－－－                        ｜

｜  ｜住    址：                                                郵編：｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜    電話：              ｜

｜  ｜                                                                －－－－－－－－－－－－－                        ｜

｜資｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜  ｜                                                                －－－－－－－－－－－－－                        ｜

｜  ｜收費地址：                                                郵編：｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜    電話：              ｜

｜料｜                                                                －－－－－－－－－－－－－                        ｜

｜  ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜  ｜工作單位：                                                                                    電話：              ｜

｜  ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜  ｜                                                          －－－－－－－－－－－－－－－                          ｜

｜  ｜職業(yè)（工種）：              兼職：              職業(yè)代碼：｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜      類別：              ｜

｜  ｜                                                          －－－－－－－－－－－－－－－                          ｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜



｜  ｜姓    名：                              有效證件類型：□身份證  □軍人證  □護照  □出生證  □其他                ｜

｜  ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜被｜          －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－                                          ｜

｜  ｜證件號碼：｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜    出生日期：    年    月    日    周歲  ｜

｜  ｜          －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－                                          ｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜  ｜性    別：□男  □女                            婚姻狀況：□已婚  □未婚  □離婚  □喪偶  □其他                  ｜

｜  ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜險｜                                                                －－－－－－－－－－－－－                        ｜

｜  ｜住    址：                                                郵編：｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜    電話：              ｜

｜  ｜                                                                －－－－－－－－－－－－－                        ｜

｜人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜  ｜工作單位：                                                                                    電話：              ｜

｜  ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜資｜                                                          －－－－－－－－－－－－－－－                          ｜

｜  ｜職業(yè)（工種）：              兼職：              職業(yè)代碼：｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜      類別：              ｜

｜  ｜                                                          －－－－－－－－－－－－－－－                          ｜

｜料｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜  ｜  家庭  ｜  配偶姓名  ｜                                        ｜性別｜      ｜出生日期｜    年    月    日      ｜

｜  ｜        ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜  ｜  保單  ｜  子女姓名  ｜                                        ｜性別｜      ｜出生日期｜    年    月    日      ｜

｜  ｜        ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜  ｜  請    ｜  子女姓名  ｜                                        ｜性別｜      ｜出生日期｜    年    月    日      ｜

｜  ｜        ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜  ｜  填寫  ｜  子女姓名  ｜                                        ｜性別｜      ｜出生日期｜    年    月    日      ｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜



｜受｜滿期、生存保險金受益人：姓名：                  性別：□男  □女      與被保險人關系：                            ｜

｜  ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜  ｜                      －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－                              ｜

｜益｜證件類型：  證件號碼：｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  出生日期：    年    月    日｜

｜  ｜                      －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－                              ｜

｜  ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜人｜身故保險金受益人：姓名：                  性別：□男  □女      與被保險人關系：                                  ｜

｜  ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜  ｜                      －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－                              ｜

｜資｜證件類型：  證件號碼：｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  出生日期：    年    月    日｜

｜  ｜                      －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－                              ｜

｜  ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜料｜若受益人超過一人，請在特別約定欄內(nèi)注明，除另指定分配方式外，本保單之利益由相對應的所有受益人                      ｜

｜  ｜平均分配。附加家庭保單時，被保險人之配偶及子女身故受益人為被保險人本人。                                          ｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜



｜  ｜交    別：    □年交      □半年交      □季交      月交      □躉交                                              ｜

｜  ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜  ｜保費交付方式：□自動轉帳：            □自交              □人工收取                                              ｜

｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜  ｜                                －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜  ｜開戶銀行：                帳號：｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜  ｜｜

｜  ｜                                －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜  ｜利差返還方式（本項僅適用于“利差返還”型險種）：                                                                  ｜

｜  ｜                        □抵交保費              □儲存生息（本欄如未選擇，本公司按“儲存生息”方式處理）          ｜

｜  ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜事｜保險起期：自    年    月    日起  保險期限：□終身  □定期（    年）  交費期：    年    約定領取年齡：    周歲    ｜

｜  ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜  ｜  主  ｜      投  保  項  目      ｜    保險金額或份數(shù)    ｜    投  保  檔  次    ｜    標  準  保  費            ｜

｜  ｜      ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜項｜  險  ｜                          ｜                      ｜                      ｜        元                    ｜

｜  ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜



｜  ｜      ｜      投保項目          ｜  保險金額    ｜    保險費    ｜    投保項目    ｜    保險金額    ｜  保險費    ｜

｜  ｜      ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜  ｜      ｜  意外傷害保險          ｜        萬元  ｜          元  ｜                ｜                ｜            ｜

｜  ｜      ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜  ｜  附  ｜  意外傷害醫(yī)療保險      ｜        萬元  ｜          元  ｜    ｜  ｜      ｜                ｜            ｜

｜  ｜      ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜    ｜  ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜  ｜      ｜  住院醫(yī)療保險          ｜檔次：        ｜          元  ｜    ｜  ｜      ｜                ｜            ｜

｜  ｜      ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜    ｜－｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜  ｜      ｜  住院安心保險          ｜檔次：        ｜          元  ｜    ｜  ｜      ｜                ｜            ｜

｜  ｜      ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜    ｜  ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜  ｜      ｜  萬壽兩全保險  年期    ｜        萬元  ｜          元  ｜    ｜  ｜      ｜                ｜            ｜

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｜  ｜  險  ｜                        ｜              ｜              ｜      ｜        ｜                ｜            ｜

｜  ｜      ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜      ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜  ｜      ｜                        ｜              ｜              ｜      ｜        ｜                ｜            ｜

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｜  ｜      ｜                        ｜              ｜              ｜      ｜        ｜                ｜            ｜

｜  ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜  ｜        保費合計：（大寫）    拾    萬    仟    佰    拾    元    角    分    ￥            元                    ｜

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業(yè)務員姓名：                                      投保單號碼：                               業(yè)務員代碼：

險      別：                                      營  業(yè)  部：                               暫收收據(jù)號：

業(yè)務員bp機：



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｜      ｜上述健康、財務及其各項告知，若答復“有”或“是”時，請注明序號及對象（投保人或被保險人），并在說明欄中    ｜

｜      ｜詳細說明。如有診治，請告知原因、日期、醫(yī)院名稱及診治結果；如有負債請告知債務情況。對本投保書及告          ｜

｜      ｜知內(nèi)容，本公司承擔保密義務。                                                                              ｜

｜      ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜  說  ｜  序  號  ｜  說明對象  ｜                        說    明    內(nèi)    容                                    ｜

｜  明  ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜  欄  ｜          ｜            ｜                                                                                ｜

｜      ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜      ｜          ｜            ｜                                                                                ｜

｜      ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜      ｜          ｜            ｜                                                                                ｜

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｜    特別約定：                                                                                                    ｜

｜                                                                                                                  ｜

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｜  投  ｜    本人對投保須知及所投保險種的條款，尤其是保險人責任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不｜



｜  保  ｜實，保險人有權解除保險合同，對于合同解除前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔保險責任。            ｜

｜  聲  ｜    投保人簽章：          監(jiān)護人簽章：          被保險人簽章：                              ｜

｜  明  ｜    日期：  年  月  日    日期：  年  月  日    日期：年  月  日                            ｜

｜  欄  ｜                                                                                            ｜

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（公司內(nèi)部作業(yè)欄，客戶無須填寫）



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｜      ｜１．投保人或被保險人有無身體缺陷或其他疾??？                              □有    □無            ｜

｜      ｜    （不涉及投保人保費豁免的，只回答被保險人）若“有”請說明：                                    ｜

｜      ｜                                                                                                  ｜

｜  業(yè)  ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜  務  ｜２．投保人、被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動？                        □有    □無            ｜

｜  員  ｜    若“有”請說明：                                                                              ｜

｜  報  ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜  告  ｜３．您估計投保人的年收入約為          萬元，來源：                                                ｜

｜  書  ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜      ｜４．投保人的家庭財產(chǎn)約        萬元。                                                              ｜

｜      ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜      ｜業(yè)務員聲明                                                                                        ｜

｜      ｜        所投保險種的條款、投保單各欄及詢問事項確經(jīng)本人如實向投保人說明，由投保人、被保險人親自告  ｜

｜      ｜知并簽章。如有不實見證或報告，本人愿負法律責任。                                                  ｜

｜      ｜營業(yè)部經(jīng)理簽名：        業(yè)務員代碼：      業(yè)務員簽名：          年    月    日                    ｜

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｜      ｜    □標準體承保    □次標準體承保    □附加特別約定    □延期    □拒保    □其他  ｜

｜      ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜      ｜      核保要求      ｜      生調(diào)重點      ｜      核保結論                          ｜

｜  核  ｜                    ｜                    ｜                                        ｜

｜  保  ｜                    ｜                    ｜                                        ｜

｜  意  ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜  見  ｜核準保費：（大寫）    拾    萬    仟    佰    拾    元    角    分    ￥    元      ｜

｜  欄  ｜                                                                                    ｜

｜      ｜          核保人簽章：                                    日期：                    ｜

｜      ｜                                                                                    ｜

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｜          ｜                ｜  暫收：  ｜          ｜

｜  初  審  ｜                ｜－－－－－｜－－－－－｜

｜          ｜                ｜  復核：  ｜          ｜

｜－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜

｜          ｜                ｜  問題件  ｜          ｜

｜  預  收  ｜                ｜          ｜          ｜

｜          ｜                ｜  處理    ｜          ｜

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                                                                                                          編碼：ａ００１

健康告知（如保險條款中涉及投保人保費豁免事項，投保人欄必須填寫）

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｜  投保人  ｜  被保險人  ｜                                                                                          ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜                                          詢問事項                                        ｜

｜  有  無  ｜  有  無    ｜                                                                                          ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜  □  □  ｜  □  □    ｜１．近期體況：                                                                            ｜

｜          ｜            ｜    最近６個月內(nèi)是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥？如反復持續(xù)頭痛、          ｜

｜          ｜            ｜    眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦（體重短期內(nèi)下降超過５公斤）、視力下降。｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜  □  □  ｜  □  □    ｜２．近期診治：                                                                            ｜

｜          ｜            ｜    最近６個月內(nèi)是否接受過醫(yī)師的診察、治療、用藥，對其結果醫(yī)師是否提出檢查、治療、住      ｜

｜          ｜            ｜    院或手術建議？                                                                        ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜  □  □  ｜  □  □    ｜３．２年內(nèi)健康檢查：                                                                      ｜

｜          ｜            ｜    過去２年內(nèi)接受的健康檢查（如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、ｘ光、ｂ超、    ｜

｜          ｜            ｜    ｃｔ、核磁共振、腦部等）檢查結果有無異常情形或被醫(yī)師建議接受其他檢查？                ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜  □  □  ｜  □  □    ｜４．住院史：過去５年內(nèi)曾否住院？                                                          ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜



｜  □  □  ｜  □  □    ｜５．過去曾否患有下列疾??？                                                                ｜

｜          ｜            ｜    霍亂、肺結核、脊髓灰質(zhì)炎、肝炎病毒攜帶；癌癥、腫瘤、何杰金氏病、囊腫、結石；甲狀腺疾  ｜

｜          ｜            ｜    病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風；貧血、血友病、紫癜、脾臟疾??；  ｜

｜          ｜            ｜    精神疾患、抑郁癥、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動癥；腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經(jīng)麻痹、癲癇、  ｜

｜          ｜            ｜    腦部疾病、脊髓疾病、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變；風濕熱、風濕性心臟病、高血    ｜

｜          ｜            ｜    壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導阻滯、心律失常、心臟病、腦中風、血管  ｜

｜          ｜            ｜    疾病、下肢靜脈曲張；肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴張、肺大泡、胸膜炎、氣胸；  ｜

｜          ｜            ｜    慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異    ｜

｜          ｜            ｜    常、膽石病、胰腺疾??；腎炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性?。患t斑狼瘡、脊椎疾病、｜

｜          ｜            ｜    類風濕性關節(jié)炎、風濕病、肌肉、骨骼、關節(jié)疾??；結締組織疾??；自體免疫性疾??；先天性    ｜

｜          ｜            ｜    疾病、遺傳性疾??；腦外傷后綜合癥、內(nèi)臟損傷、中毒。                                    ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜  □  □  ｜  □  □    ｜６．身體殘障情況：                                                                        ｜

｜          ｜            ｜    有無智能障礙；有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥；有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅    ｜

｜          ｜            ｜    覺、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能障礙；有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形？    ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜  □  □  ｜  □  □    ｜７．您或您的配偶是否曾接受驗血而得知為艾滋病毒陽性反應？                                  ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜



｜  □  □  ｜  □  □    ｜８．婦女欄（女性請?zhí)顚懀?nbsp;                                                               ｜

｜          ｜            ｜    ①目前是否懷孕，若有，懷孕    周？                                                    ｜

｜          ｜            ｜    ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)？                            ｜

｜          ｜            ｜    ③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)？                    ｜

｜          ｜            ｜    ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和      ｜

｜          ｜            ｜    住院手術？                                                                            ｜

｜          ｜            ｜    ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術（包括剖腹生產(chǎn)）？                          ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜  □  □  ｜  □  □    ｜９．少兒欄（２周歲以下填寫）                                                              ｜

｜          ｜            ｜    ①出生時體重    千克，有無難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形？                              ｜

｜          ｜            ｜    ②有無體重不增或增長緩慢？有無肺炎  抽搐、腹瀉等疾??？                                ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜  □  □  ｜  □  □    ｜１０．不良嗜好及過敏史：                                                                  ｜

｜          ｜            ｜      過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機溶劑、毒品、或有酒精中        ｜

｜          ｜            ｜      毒、藥物中毒？有無對某物過敏的歷史？                                                ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜  □  □  ｜  □  □    ｜１１．有無職業(yè)病，如塵肺、慢性鉛中毒等？                                                  ｜

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｜  □  □  ｜  □  □    ｜１２．有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險運動或嗜好？                                    ｜

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｜          ｜  □  □    ｜１３．被保險人有無吸煙習慣？每天    支，約有    年歷史。                                  ｜

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｜          ｜  □  □    ｜１４．被保險人有無飲酒習慣？（若有，請在說明欄內(nèi)說明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量      ｜

｜          ｜            ｜      及歷史？）                                                                          ｜

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｜          ｜  □  □    ｜１５．被保險人有無機動車駕駛執(zhí)照？                                                        ｜

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｜          ｜  □  □    ｜１６．家族史：                                                                            ｜

｜          ｜            ｜      被保險人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友    ｜

｜          ｜            ｜      病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風濕性疾病、精神病患、肺結核、哮喘、病毒性肝炎、  ｜

｜          ｜            ｜      性病、艾滋病等遺傳性疾?。?nbsp;                                                         ｜

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｜          ｜  □  □    ｜１７．家庭欄：被保險人配偶及子女是否有以上１－１２項情況？（附加家庭保單時，請告知）      ｜

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｜身高體重欄：被保險人身高        厘米，體重      千克。                                                              ｜

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財務及其他告知

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｜  □  □  ｜  □  □  ｜１８．有無負債？                                                                            ｜

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｜      萬元｜      萬元｜１９．每年固定收入約：                                                                      ｜

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｜          ｜          ｜２０．主要收入來源：（請?zhí)顚懀汗ば?、個體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息，其他請說明）  ｜

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｜  □  □  ｜  □  □  ｜２１．目前是否有人身保險單或已在申請本保險以外的人身保險？                                  ｜

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｜          ｜          ｜２２．過去兩年內(nèi)是否曾被保險公司解除合同或申請人身保險而未被承保、延期或附加條件            ｜

｜  □  □  ｜  □  □  ｜                                                                                            ｜

｜          ｜          ｜承保？                                                                                      ｜

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｜  □  □  ｜  □  □  ｜２３．過去有無人身保險金的索賠？                                                            ｜

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