司法鑒定申請書
申請人：周某某，男，漢族，身份證號碼：********************。
住址：西安市新城區(qū)****。電話：135********。
請求事項：
請求對申請人傷殘等級和后續(xù)治療費進行司法鑒定。
事實與理由：
2014年1月23日14:10許，申請人騎摩托車自北向南途徑長勝街十字時，被霍某某駕駛的陜A****奔馳轎車撞傷。事故發(fā)生后，申請人被送往451醫(yī)院，經(jīng)診斷為左髕骨骨折。因人身損害賠償需要對申請人傷殘等級、后續(xù)治療費進行司法鑒定。
特申請人民法院委托司法鑒定機構(gòu)，對申請人的傷殘等級、后續(xù)治療費進行司法鑒定!
此 致!
碑林區(qū)人民法院
具狀人：
年 月 日
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