于愛民
王學華(北京松濤律師事務所)
中美聯(lián)泰大都會人壽保險有限公司北京分公司
王雪雷(北京安杰律師事務所)
章偉(北京安杰律師事務所)
原告于愛民。
委托代理人王學華,北京市松濤律師事務所律師。
被告中美聯(lián)泰大都會人壽保險有限公司北京分公司,住所地北京市東城區(qū)長安街1號東方廣場東方經(jīng)貿(mào)城東二辦公樓12層。
負責人王巍,總經(jīng)理。
委托代理人王雪雷,北京安杰律師事務所律師。
委托代理人章偉,北京安杰律師事務所律師。
原告于愛民與被告中美聯(lián)泰大都會人壽保險有限公司北京分公司(以下簡稱“大都會保險北京分公司”)人身保險合同糾紛一案,本院于2016年1月14日立案受理后,依法由審判員張景勝適用簡易程序公開開庭進行了審理。
原告及其委托代理人王學華,被告委托代理人王雪雷、章偉到庭參加訴訟。
本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告于愛民訴稱,原告系北京通達勞務派遣有限公司所屬派遣員工,2013年3月22日,北京通達勞務派遣有限公司在被告處為原告投保團體意外傷害保險附加團體意外傷害醫(yī)療保險,附加團體意外傷害住院津貼醫(yī)療保險,其中團體意外傷害保險普通意外殘疾責任保險金為300000元,團體意外傷害醫(yī)療保險金為50000元,意外傷害住院津貼醫(yī)療保險金為每天50元。
2013年9月22日19時許原告在勞動時不慎從高處墜落摔傷,造成多處骨折,住院治療54天,花費醫(yī)療費37018.97元,經(jīng)鑒定原告?zhèn)檫_10級傷殘,就保險賠償問題原、被告協(xié)商未果。
為維護原告合法權益訴至法院,請求依法判令:1、被告給付原告保險賠償款146036.97元,其中傷殘賠償金106318元,醫(yī)療費37018.97元,住院津貼2700元(傷殘賠償金以鑒定級別為準)。
2、訴訟費用由被告負擔。
被告大都會保險北京分公司辯稱,2013年3月,北京通達勞務派遣有限公司作為投保人在我公司投保團體意外傷害保險、附加團體意外傷害醫(yī)療保險及附加團體意外傷害住院津貼醫(yī)療保險屬實。
根據(jù)所簽發(fā)保險單,傷殘保險金限額為30萬元、意外傷害醫(yī)療保險金限額為5萬元、住院津貼保險金每天為50元。
意外發(fā)生后原告未向我公司申請理賠的情況下直接訴至北京鐵路運輸法院,案件審理過程中,雙方通過北京鐵路運輸法院共同委托北京市明正司法鑒定中心就原告的傷殘程序是否符合保險合同約定的《人身保險殘疾程度與保險金給付表》傷殘程度范圍進行鑒定。
經(jīng)鑒定,于愛民所受傷殘未達到保險合同約定的《人身保險殘疾程度與保險金給付表》中的傷殘程度,不構成傷殘。
后原告撤訴,又訴至三河市人民法院。
保險合同已經(jīng)明確約定了意外傷害保險責任的范圍,從于愛民所遭受傷害情況及鑒定結(jié)論看,其所受傷害不屬于意外傷害保險條款中的意外殘疾保險責任范圍,故我公司不同意支付意外殘疾保險金。
原告請求的意外傷害醫(yī)療保險金37018.97元、住院津貼2700元,結(jié)合原告提交的證據(jù)及保險合同約定,符合保險合同約定的,我公司予以賠付。
本院認為,投保人北京通達勞務派遣有限公司與被告訂立的保險合同合法有效,雙方應當按照保險合同的約定全面履行各自的權利義務,于愛民作為被保險人依法享有保險權益。
意外發(fā)生后,原告于愛民住院治療花費醫(yī)療費37017.97元,有住院病歷、診斷證明、出院證明、住院費用清單及相關票據(jù)為據(jù),本院予以確認。
被告稱原告住院治療超過180天的部分按照保險合同約定不予賠付,僅同意支付原告自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)的醫(yī)療費用即30061.75元。
本院認為,原告因意外造成右脛腓骨遠端、右距骨、右髕骨、額竇壁多處骨折,經(jīng)三河市醫(yī)院診斷右脛腓骨遠端骨折需切開復位進行內(nèi)固定手術,術后依據(jù)原告的恢復情況于2014年12月24日入院對內(nèi)固定裝置進行手術取出,因此,被告稱按照保險合同約定僅支付自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)的醫(yī)療費用的主張顯失公平,且原告所支付醫(yī)藥費系實際產(chǎn)生的費用,被告應予賠付。
關于住院津貼2700元,被告認可,本院予以確認。
關于傷殘賠償金,北京明正司法鑒定中心出具的兩份司法鑒定意見書均系原、被告雙方同意經(jīng)北京鐵路運輸法院委托鑒定的結(jié)果,只是參照標準不同,原、被告雙方已經(jīng)在合同中約定了殘疾程度的適用標準,應參照保險合同約定的標準進行傷殘等級鑒定,北京市明正司法鑒定中心參照保險合同約定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的范圍進行鑒定,出具的京正(2015)臨傷鑒字第461-2號司法鑒定意見書,鑒定結(jié)果為于愛民因意外所致?lián)p傷后遺癥不符合《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的范圍。
故原告要求被告支付殘疾賠償106318元的請求,本院不予維護。
依照《中華人民共和國保險法》第二十三條 ?、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條 ?之規(guī)定,判決如下:
一、被告中美聯(lián)泰大都會人壽保險有限公司北京分公司于本判決生效后七日內(nèi)給付原告于愛民醫(yī)療費37017.97元、住院津貼2700元,共計人民幣39718.97元。
二、駁回原告于愛民的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費1610元,由原告于愛民負擔1213元(已預交),被告中美聯(lián)泰大都會人壽保險有限公司北京分公司負擔397元(于本判決生效后三日內(nèi)交納)。
如不服本判決,可以在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省廊坊市中級人民法院。
本院認為,投保人北京通達勞務派遣有限公司與被告訂立的保險合同合法有效,雙方應當按照保險合同的約定全面履行各自的權利義務,于愛民作為被保險人依法享有保險權益。
意外發(fā)生后,原告于愛民住院治療花費醫(yī)療費37017.97元,有住院病歷、診斷證明、出院證明、住院費用清單及相關票據(jù)為據(jù),本院予以確認。
被告稱原告住院治療超過180天的部分按照保險合同約定不予賠付,僅同意支付原告自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)的醫(yī)療費用即30061.75元。
本院認為,原告因意外造成右脛腓骨遠端、右距骨、右髕骨、額竇壁多處骨折,經(jīng)三河市醫(yī)院診斷右脛腓骨遠端骨折需切開復位進行內(nèi)固定手術,術后依據(jù)原告的恢復情況于2014年12月24日入院對內(nèi)固定裝置進行手術取出,因此,被告稱按照保險合同約定僅支付自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)的醫(yī)療費用的主張顯失公平,且原告所支付醫(yī)藥費系實際產(chǎn)生的費用,被告應予賠付。
關于住院津貼2700元,被告認可,本院予以確認。
關于傷殘賠償金,北京明正司法鑒定中心出具的兩份司法鑒定意見書均系原、被告雙方同意經(jīng)北京鐵路運輸法院委托鑒定的結(jié)果,只是參照標準不同,原、被告雙方已經(jīng)在合同中約定了殘疾程度的適用標準,應參照保險合同約定的標準進行傷殘等級鑒定,北京市明正司法鑒定中心參照保險合同約定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的范圍進行鑒定,出具的京正(2015)臨傷鑒字第461-2號司法鑒定意見書,鑒定結(jié)果為于愛民因意外所致?lián)p傷后遺癥不符合《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的范圍。
故原告要求被告支付殘疾賠償106318元的請求,本院不予維護。
依照《中華人民共和國保險法》第二十三條 ?、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條 ?之規(guī)定,判決如下:
一、被告中美聯(lián)泰大都會人壽保險有限公司北京分公司于本判決生效后七日內(nèi)給付原告于愛民醫(yī)療費37017.97元、住院津貼2700元,共計人民幣39718.97元。
二、駁回原告于愛民的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費1610元,由原告于愛民負擔1213元(已預交),被告中美聯(lián)泰大都會人壽保險有限公司北京分公司負擔397元(于本判決生效后三日內(nèi)交納)。
審判長:張景勝
書記員:周宇杰
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